医保局:鼓励全社会举报欺诈骗保行为,已兑现奖金约703万

国家医保局成立以来,截至2023年4月,累计检查定点医药机构341.5万家次,处理162.9万家次,追回医保资金805亿元。

图片来源:视觉中国

界面新闻记者 | 张倩楠

界面新闻编辑 | 翟瑞民

2023年6月9日,国务院新闻办公室举行国务院政策例行吹风会,介绍加强医疗保障基金使用常态化监管有关情况。国家医疗保障局副局长颜清辉表示,国家医保局始终致力于营造全社会共同参与的基金监管氛围,不断完善社会监督制度,畅通举报投诉渠道,全面推进举报奖励制度的落实。

据介绍,2018年以来,仅国家医保局接到的各类举报投诉线索就达到3.6万余件;全国根据线索核查,共追回资金约17亿元;全国累计兑现举报奖励资金约703万元。

颜清辉表示,医保基金监管工作量是非常巨大 ,要监管的两定机构超过95万家,目前全国统一的医保信息平台日均结算量约为1800万人次,最高日结算量约为3476万人次。为此,国家医保局点线面结合,推进飞行检查、专项整治和日常监管常态化。

“今年,我们就把骨科作为专项整治的重点内容之一,利用这些检查办法,对定点医疗机构进行排查整治,促进整个骨科领域的全面规范。接下来,再转入常态化的日常监管,并出台全国统一的监督检查事项清单、检查指南等,提升日常监管的专业化、规范化水平。”颜清辉说。

医保智能监控是破解监管痛点难点问题的重要举措之一。颜清辉表示,通过智能监控的推广应用,可以实现医院前端提醒、经办端事中审核、行政端事后监管的全流程防控。2022年,全国通过智能监控拒付和追回医保资金达到38.5亿元。

国家医保局基金监管司司长蒋成嘉介绍,2022年开始,国家医保局依托全国统一的医保信息平台,建立反欺诈数据监测专区,研究开发了“虚假住院”“医保药品倒卖”“医保电子凭证套现”“重点药品监测分析”等大数据模型,并与公安机关积极推进线索联合查办,取得了初步成效。

蒋成嘉介绍,以诱导住院、虚假住院为例,不法分子多通过返还现金礼品、提供免费体检等方式,收取参保人的就医凭证办理住院,参保人“被住院”情况屡见不鲜。通过建立“虚假住院”模型,运用大数据分析技术,仅一周时间就完成对全国42万余家定点医疗机构近38亿条海量数据筛查分析,发现大批可疑线索,有效破解了传统人工核查发现难、效率低的难题。在公安机关大力支持下,最终查获医药机构62家,抓获犯罪嫌疑人499人,涉案金额高达1.5亿元。

“非法倒卖医保药品事关医保基金安全与社会和谐稳定,一直是社会各界关注的焦点,涉及人员广泛,环节多、链条长、跨区域作案特征明显,可以说是顽疾难除。” 蒋成嘉介绍,我们针对性开发了“医保药品倒卖”模型,现在已经筛查出一批高度可疑的案件线索,下一步将联合公安机关开展精准打击,重点惩治倒卖医保药品的“中间商”,彻底斩断黑色“产业链”。

针对异地就医,蒋成嘉介绍,国家医保局积极探索建立模型,如监测发现某医院门诊慢性病异地就医结算费用异常增长,且异地的次均费用远高于本地次均费用,加大了异地就医群众负担。经核实,追回违规资金并通过批评教育、整改等方式,改变该医疗机构异地就医基金使用存在的“宽松软”现象,让该医院异地就医基金使用回归正常水平,有效维护了异地就医群众的权益。

颜清辉在吹风会上介绍,国家医保局连续五年联合卫健、公安等部门开展打击欺诈骗保专项整治行动,持续开展国家医保飞行检查,积极曝光典型案例,落实举报奖励制度,初步构建起了打击欺诈骗保的高压态势,截至2023年4月,累计检查定点医药机构341.5万家次,处理162.9万家次,追回医保资金805亿元。

“在取得成效的同时,我们也清醒地看到医保基金监管的形势依然严峻复杂。” 颜清辉表示,一是定点医药机构“明目张胆”的骗保行为有所遏制,但是“跑冒滴漏”现象依然比较普遍,骗保手段更趋隐蔽、更加专业,欺诈骗保和医疗腐败交织在一起,监管难度不断加大。二是异地就医结算、DRG/DIP支付方式改革、互联网+医保服务、长期护理保险试点以及门诊共济保障等改革措施的推进和开展,对建立健全基金监管制度和办法提出了新要求。三是医保监管的力量不足,监管执法体系不健全,各方监管责任也有待进一步落实。

近日,国务院办公厅发布《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》(简称《意见》),要求以零容忍态度严厉打击欺诈骗保、套保和挪用贪占医保基金的违法行为,坚决守住医保基金安全底线,实现好、维护好、发展好最广大人民根本利益。

颜清辉介绍,针对现实中面临的突出难点问题,《意见》提出了一系列具体举措,目的就是要严监管、出重拳,织牢织密医保基金监管网,不给欺诈骗保等违法违规行为可乘之机,绝不让医保基金成为“唐僧肉”。

来源:界面新闻

广告等商务合作,请点击这里

未经正式授权严禁转载本文,侵权必究。

打开界面新闻APP,查看原文
界面新闻
打开界面新闻,查看更多专业报道

热门评论

打开APP,查看全部评论,抢神评席位

热门推荐

    下载界面APP 订阅更多品牌栏目
      界面新闻
      界面新闻
      只服务于独立思考的人群
      打开