对话三明医改操盘手詹积富:斩断灰色药价链条,还白衣天使一片蓝天白云

2021年04月07日 10:32
在医改问题上,三明不具备任何制度、经济、区位的优势。而之所以能够形成这样的改革成果,是因为有了市委市政府领导的大力支持,还有三明医改小组的这群“为民请命”的人。

福建省三明市 图片来源:视觉中国

文 | 每日经济新闻 赵李南

图片来源:每日经济新闻

“是不是这个人没有钱,他就不要看病?是不是这个人因为有钱了,他才要看病?”

在接受《每日经济新闻》记者采访时,詹积富发出了这样的灵魂拷问。

他是三明医改的操盘手,曾任三明市深化医药卫生体制改革领导小组组长,现任三明市人大常委会党组书记、主任。

3月23日上午,习近平总书记来到三明市沙县总医院,听取了医改情况介绍,并向医护人员、患者了解医改惠民情况。习近平强调,三明医改体现了人民至上、敢为人先,其经验值得各地因地制宜借鉴。

医改成果获得总书记肯定的三明市,位于福建中西部山区。这里本属于老工业城市,近年来年轻人口流失严重,社会抚养比在全福建省都属于倒数。也是在这里,诞生了全国推广学习的“两票制”“三医联动”“慢性病统一管理”等多项医改措施。

4月2日,《每日经济新闻》记者与这场医改的“操盘手”詹积富进行了长达两个小时的深度对话。

回忆改革历程,詹积富说,自己一度“压力非常大,失眠症状越来越重”。虽然改革路上伴随着种种质疑,但三明最终迎来的,是医疗基金连续多年实现盈余、医生收入不断提高、药品价格大幅下降的成果。

在医药领域工作多年,詹积富深知医药流通领域的行业弊病,“两票制”就是他针对医药流通领域改革而开出的“药方”。詹积富透露,三明市的医改领导小组成员也都向他这个组长交过“保证书”,保证的内容就是“不跟医药代表来往”。

三明医生都跑了?非但没有,还增加了

“刚开始想到会有阻力,后面根本没有想到省外的医药代表,包括这些利益集团,来攻击三明。”詹积富说。

詹积富说的这些人,一度让外人上网搜索“三明医改”时,出现了“三明医改是医疗界的灾难”“三明医改是骗局”“三明医改医生跑光了”这样的联想短句。

“改革者总是要有牺牲的。我把这个做了,得罪就得罪了。但是我们心里清楚得很,我是为人民,你不得罪这些少数人、既得利益者,那你就得罪人民,你选择哪一个?”詹积富向记者表示。

中国科学院院士韩启德赠与詹积富的字:敢为人先
图片来源:每经记者 赵李南 摄

《每日经济新闻》记者在三明采访期间,从病人到医生,从科室主任到院长,从三明医改领导小组成员至詹积富,记者都抛出了同一个问题:“医生到底跑没跑?”

得到的答案是,三明的医生非但没跑,数量还大幅增长。

以三明市第一医院为例,统计数据显示,从2012年到2020年,该院每年离职的医生和护士大概在十几人左右,但这段时间里,三明市第一医院整体新增的医护人员达到了1183人。

“2015年,这些医药代表怕三明医改复制到全国,有一波大的(舆论)压力,三明医生跑掉啦、三明没有好药啦,所以陈竺(曾任卫生部部长)2015年来的时候说,你格列卫都有了,怎么他们说你没有好药呢?”詹积富说。

他所提及的格列卫曾经掀起过全民大讨论,电影《我不是药神》即基于该药品(电影使用化名,化名为格列宁)使用者的亲身经历改编而来。

“格列卫我们(三明)是列入报销的。”詹积富说,格列卫,即甲磺酸伊马替尼。2013年,100mg×120粒胶囊规格的格列卫市场价是24225元。2018年的“4+7”城市药品集中采购,江苏豪森药业的甲磺酸伊马替尼片中标,中标价格为623.82元/盒。

“你就是让我们吃便宜药。”詹积富向记者透露,在开会时曾有人这样跟他讲过。

“我说药还是那个药,还是那个生产企业,只是价格变了。像恩替卡韦,原来要500多,现在降到9块多,你想想看。紫杉醇,原来卖1000多,真正成本就是十一二块钱。”詹积富表示。

“既得利益人太多,还有就是医疗、医药太特殊,没有太多人会看得懂,这里就有一定的隐蔽性,所以搞医改的人是站在道德风险的最高端,站在话语权的最低端。”詹积富说。

图片来源:每日经济新闻

医药流通“两票制”开创者

“心里没底,没底。”在谈判前,詹积富对药品价格能否下降,也并没有100%的把握。

将时间轴拉回2012年,那时的三明面临医保基金长期收不抵支、老百姓看病难、医生收入低等难题。从2012年开始, 詹积富这位改革者开始着手解决这些问题。历经近十个年头,三明实现了医保基金盈余、医生收入增长、患者看病费用稳定(经通胀率调整后,患者支付费用实际在下降)的多赢局面。

“三明医改第一阶段就是治理混乱,简单地说就是要整治以赚钱为中心,堵浪费。”詹积富的目标很明确。

1983年至2001年,詹积富在三明市的商业局、财贸委、外经贸委等与商业相关的部门工作。2001年,詹积富调任三明市药监局局长,从此与医药打上交道。而在医药领域多年的工作经验,让詹积富熟稔了医药流通领域的“潜规则”。

“(医改前)药品的出厂价是中标价的30%,(我对)这里面很清楚,这叫行规,我前面搞商业、搞流通、搞药监,(所以)我对这方面的情况是很了解的,才会让我感到这个问题已经很严重了。给医生的回扣钱从哪里‘洗’出去?通过其他省份城市的一些医药公司,全都是在医药流通领域洗钱,业内叫‘过票’。三明为什么提出两票制呢?药品只能从工厂直接开票到三明的医药公司,我这里的纪检监察等监管机构才好查他。如果开票到了其他城市、其他省,我们能查得到吗?人家会配合我们吗?两票制就是这样来的。两票制不能解决根本问题,但作为三明市来说,它限制了、或者说阻碍了在三明的医药代表洗钱的过程。”詹积富表示。

詹积富曾测算过,医改之前,一个医生为了拿到1块钱的回扣,需要开出7~8元的药品。这也导致了只有药品价格更高才能覆盖支付给医生的回扣。因此,在医药领域也出现了一个怪现象,那就是药价越贵的药品销路越好,医药市场也因此形成了“劣币驱逐良币”的恶性循环。

三明医改成果之一,药价下降 
图表来源:三明市深化医药卫生体制改革领导小组

此外,詹积富分析称,药品的加成机制,形成了一种“乘数效应”。即监管也要求医院控制医药费用,而医院为了让药费占比显得不是那么大,有把分母做大的动力。

“药品都是由医生去销售,医院有15%利润加成,但又要控制药占比,那好吧,医院是不是要把分母做大?分母靠什么做大?所以医院就必须把检查、化验这些加进来做分母。所以药价的虚高,绑架了医疗机构、医生,又带来医院的大检查、大化验,还带来了不正确的医疗行为。”詹积富表示。

市场经济的价值规律在医院为何不起作用

“医疗的特殊性在哪里?医疗最特殊的是什么?是它跟医药连在一起,属于信息绝对的不对称。药品不是普通老百姓可自主选择消费的,不可以像普通的商品(那样)进行消费,(对于药品来讲)老百姓不具备自由消费的能力。我们的问题出就出在把医疗、医药的特殊性忽视掉了,把它当作普通的、可以让老百姓自由选择、自由购买、自由消费的东西了。”詹积富表示。

针对医药领域的市场化趋势,詹积富认为,市场经济无法在医药领域起到调节作用,有三大原因:第一是信息不对称;第二是价值规律起不到调节作用;第三是患者无法对医院“用脚投票”。

对于这种特殊性,詹积富继续解释道:“同一种药品,不是价格越低医生越(多)用,它跟普通的商品、普通的消费品相比是完全相悖的,为什么?因为药品它不是普通的商品,它是由医院、医生来进行销售。”

“换成是普通的商品,比如百货商店、超市,你东西不好、价格贵,老百姓货比三家,自然就不来了。但是医院不是,看病这个东西,是不是你价格高了我就不要看病?也就是说,市场经济核心的价值规律,在这里面(医疗领域)能不能适用?是不是因为你价格高了,我就可以不要看病?是否因为你价格低了,我看病就多了?就是市场经济的核心规律——价值规律在医疗、医药领域是完全失灵的。”他继续分析道,“是不是这个人没有钱,他就不要看病?是不是这个人因为有钱了,他才要看病?价格是商品价值的货币表现,那价值规律其中有一个规律,就是价格背离价值的时候,就会有反向的自我调节吧?(可这)在医疗里面有用么?没用。”

“如果把医院推向市场,医院院长像厂长,医生穿着白大褂,同时又是药品的销售员,那这样子一种身份下去,如果(换做)是你、是我,你想想,要不要生存?要不要吃饭?从医院本质来说,本质就是救死扶伤,但是我问你,是不是所有的医院、所有的医生都希望没有病人?所以这是叫自毁长城,如果没有病人,医院空荡荡的、门口罗雀,那他院长当得下去么?医生的奖金发得出来么?”詹积富表示。

对于医院是否可以通过老百姓用脚投票,实现市场经济的优胜劣汰,詹积富同样认为是不现实的。

“我曾经讲过一句话,如果人民医院变成了人民币医院,你投入再多钱也没有用。市场派讲,老百姓对医院可以自己选择,医院不行,那医院就自然而然倒掉,等于说用市场的规律、用老百姓的脚来投票。老百姓投得了票么?有病的时候都是自己不知道的,需要急救的时候,他能够选择哪一家医院么?都休克了……像我们在三明,我一下子跑到福州去吗?跑到北京去吗?所以(医院)有特殊地域性,就是选择就近的。”詹积富表示。

斩断药品灰色链条 还行医环境一片蓝天白云

“因为三明总量在全国占比太小,我们没办法去撬动药品耗材降价了,所以现在必须依靠全国,药品耗材必须是全国统一来(采购)。”詹积富表示。

詹积富在三明进行的药品采购谈判已经推广至全国,而从推广的结果上看,药品的价格大幅度下降。

以恩替卡韦为例,作为慢性乙型肝炎防治指南一致推荐的一线药物,在2018年的“4+7”集中采购中,恩替卡韦相比2017年的价格降幅达95%。2016年度至2019年度,恩替卡韦的中标价分别为14.18元/片、12.56元/片、0.62元/片和0.27元/片。

“什么叫腾笼换鸟,本质上第一步就是把药品的虚高、回扣打掉,让我们的医生回到正常的看病,所以我提出三回归,公立医院回归公益性质、医生回归看病角色、药品回归治病功能。”詹积富说。

“三明的所有机构去年所有的费用是30多亿元,如果不改革要七八十亿。福建省如果不改革,去年的医疗总费用肯定是超过1200亿了,但现在(其实)去年才700多亿。不是说你医疗费用投入越多,你的健康效率就越高,不是这样的,根本不是这回事。”詹积富称。

詹积富表示:“(改革前)作为医院来说,如果(医院收入是)1个亿,提取绩效工资,这部分是按10%到18%。我们省原则上是(绩效工资占医院收入比例的)12%左右,按照医院的等级有不同的比例。(加入收入)1个亿按12%就1200万。(如果)明年我当院长,能够带领大家多收一点病人、多开点药、多做点检查,变成(收入)2个亿,绩效工资这部分就可以提2000多万。这一块是最大的,还有一块是奖金。就是医院,如果扣除总费用以后,如果有结余,按60%的比例提取奖金。这两块,就变成了每一个人当院长,每一个医生、每一个护士都要考虑医院和(医务人员)个人的收入。”

算完这笔账,詹积富说道:“而医院的每一分收入都是来自(医疗)基金、来自老百姓的(自负)费用——医保基金严格意义上就是老百姓的。”

因此,打掉药价虚高,斩断药品耗材流通灰色链条,还给白衣天使一片蓝天白云的行医环境,就成了三明医药改革的最核心的红利来源。

图表来源:三明市深化医药卫生体制改革领导小组

“医生的劳动不要钱,药品耗材才赚钱,所以医生就必须要通过药品耗材来赚钱。我算过了,医生为了拿回扣1块钱,我们的药品耗材要去掉7块钱,如果加上医院的加成,至少去掉8块钱。所以就是要把我们的钱的使用效益提高,这是医改的核心问题,改革的堵点就在这里。”詹积富表示。

三明医改的“腾笼换鸟”,在降低药品价格的同时,也提高了医生医疗服务性收入的价格。将医生的收入阳光化,相应的自然而然也就节省了药品耗材费用,实现了医保基金盈余。

图表来源:三明市深化医药卫生体制改革领导小组

现如今,詹积富已经逐渐淡出了医改一线。詹积富透露,这也是他向省委领导请求的结果,“因为想回三明工作,在退休前的几年工作时间里继续为三明老百姓做点事”。

但三明的医改仍然在持续进行中,并未停滞。

目前三明已经整合县域内的所有医院,包括乡镇卫生院、村卫生所等,形成了县域的总医院,目的是为了更好地统一协调资源,集中力量和消除内部无序竞争。特别是对于慢性病实行归口管理,即医生考核上需要“维护”慢性病人,县总医院的医生定期下乡镇坐诊,并通过微信、电话指导和监督慢性病人用药,病人可以完全不必再因慢性病而来回跑。

现在,第三阶段的三明医改以健康为中心。这就是当地为什么建立总医院——像尤溪、大田、沙县总医院,“包括村卫生所都是连起来的,是人财物一体的,能有效实现分级诊疗和健康教育”。詹积富表示:“我们把它称为健康管护组织体系,同时这个体系与政府办医责任体系、医疗保障体系、健康绩效考评体系,共同构成了新时代健康保障体系,这就是我们践行人民至上、生命至上精神的实践探索。”

记者手记丨为民请命的人,老百姓永远感谢他

在出发去三明采访之前,记者研究了大量三明医改的资料,也访谈了一部分医疗领域的业内人士和三明的医生,同时也看了一些自媒体的报道。心中最大的疑问,就是三明医改是否达到预期效果?

在三明,记者采访了患者、医生、医院主任、医院绩效管理人员、医院院长、医改领导小组工作人员、三明市副市长以及詹积富,多方访谈下来的结果,答案豁然开朗——以前一些质疑的流言纯属子虚乌有。

詹积富在谈及医改时声音洪亮,完全看不出他已经60岁。在医改这个“世界性难题”面前,詹积富大刀阔斧地改革,最终实现了改革效果。而更令他欣慰的是,全国都在推广三明医改的成功经验。

在医改问题上,三明不具备任何制度、经济、区位的优势。而之所以能够形成这样的改革成果,是因为有了市委市政府领导的大力支持,还有三明医改小组的这群“为民请命”的人。

詹积富已临近退休,回望职业生涯,一个人的人生价值并不在于赚了多少钱,官做了多大。而更多的在于是否在自己认为应当有所作为的领域,真的有所作为。显然,在詹积富这里,他把自己想做的事情做成了。

分析詹积富能够做成事的原因,一方面,是他对于医疗领域的深刻认识,这种认识是来源于长期的工作实践、观察和思考,而非单纯的“想当然”。另一方面,是顶住压力执行。改革者必然面临压力,能否经得住考验,最终坚持把事做成可能会难倒很多人。

采访结束后,临分别之时,詹积富特地交代我,报道上不要把板子打在医生身上。是的,他不提我也明白,错并不在医生。

为民请命的人,老百姓永远感谢他。

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