【专访】华裔病毒学家解读德国防疫:做对了什么,又错过了什么

2020年04月04日 16:44
德国埃森大学医学院病毒研究所教授陆蒙吉认为,德国政府在做一个“可持续”防疫的折中方案。放开一些社会活动后,新增感染人数一定会增加,但关键是新增病人数会不会超过医疗系统可承受的水平。

图片来源:视觉中国

采访 | 王磬

整理 | 罗美涵 王磬

全球新冠感染人数刚刚突破百万大关,而德国已在准备迎接一个平衡防疫与经济的“关键时点”,力求在控制住疫情的同时,把社会和经济活动放开到最大程度。

在新冠肆虐下的欧美世界中,德国常被认为是抗疫“优等生”:较低的死亡率、全欧第一名的人均ICU床位和呼吸机配备、甚至还有余力接收欧洲盟国的病人。但另一方面,也有不少华人批评说,德国反应迟缓,与中国相比,其采取的措施仍然过于“佛系”,欧美诸国早已错过了防疫的黄金窗口。

如何在比较的视野之中,理解德国的防疫大局?封锁措施已经执行了半月有余,德国防疫的下一步会是什么?德国如何应对无症状感染者?界面新闻就此专访了旅德华裔病毒学家陆蒙吉。

陆蒙吉是德国埃森大学医学院病毒研究所的教授,同时兼任中科院武汉病毒所的客座研究员、华中科技大学同济医学院客座教授等。他是德国病毒学界的资深学者,其专业特长为病毒学、分子生物学和免疫学。

图/陆蒙吉

以下是访谈全文,刊发时有编辑:

在防疫和经济之间找平衡

界面新闻:您是德国埃森大学病毒所的教授、同时兼任中科院武汉病毒所的客座研究员,能否先介绍下您在此次新冠防疫中参与的工作?

陆蒙吉:埃森大学病毒所跟武汉医学界已经有30年的合作交流历史。武汉协和医院、华中科技大学同济医学院的许多同事都在我们这儿访学进修过,联系非常多。当武汉疫情在1月份开始的时候,我们就已经参与了。那时主要是了解情况、学术讨论,我们医院也提供了专项科研经费;在武汉比较艰苦的时候,我们还动员德国社会和政府提供物质帮助。

等疫情来到了欧洲,我们病毒所参与的主要工作是临床检测,找到病患、并对其进行隔离。我们主要为埃森市和周边地区服务。刚开始一天能检测20-50人,现在已经增加到每天300人。这对我们形成了一点压力。我们现在已经把人员全部调配到抗疫一线,科研基本上停止。我们目前面临的是第一个高潮,所以这段时间还是很艰苦的。

界面新闻:您与张文宏医生及全球的多位华裔科学家一起出席了3月29日的新冠肺炎多学科论坛。您提到德国面对新冠疫情,主要分三步走:一是拦截,二是保护,三是节省。能否解释一下这三步具体的做法是什么?德国现在处于哪一步?

陆蒙吉:现在这个阶段其实三步都在同时进行。

开始时拦截是最重要的。慕尼黑在1月份就发现了一个新冠病人,当时的做法是把这家公司里的所有员工和家属全部测了一遍,总共找到14个感染者。这就是最典型的拦截:把所有的人全部找到,第一时间卡掉病毒传播链。2月中旬,有一个病人参加了狂欢节活动,当时参与的有300个人。节后诊断出这个人感染了新冠病毒,马上就把整个区域参与活动的所有人隔离起来,进行检查。当时监控也很艰苦,因为已经涉及到比较大的人群了。但效果还不错,这个区域本身往外传的病例数非常少。我们那时还发现很多新病例主要是从意大利、奥地利、伊朗过来,比如周末去周边滑雪后再回国,把病毒传给家人,在这个阶段大概有两三万病人。所以就马上把这些地区定为疫区,让所有从疫区回来的人自我隔离,有症状的进行检测。

拦截做得比较成功的是韩国。一方面是增加检测量,另一方面是用现代化的手机定位进行追踪。德国现在也加大了检测量。希望不但能找到感染者和他们的紧密接触者,还要找到紧密接触者的紧密接触者,即检测要跑在病毒传播的前面。这样就能把病毒传播链打断。但这个工作量非常大,能不能在技术层面上实现是我们现在面临的问题。在德国,手机追踪的方法是不可能的,所以现在用自愿的方式,愿意参加的人就让系统去监控他。这个监控小程序的使用程度现在不可预测,不过只要有一部分人能够参与,对于追踪感染源还是非常有用的。

到现在德国已经没有输入病例了,因为国界全部封锁。另外德国政府派飞机接回了13万侨民,这些人回来以后马上接受检查,隔离14天。所以我们现在看到的增长都是德国内部传播链造成的新增病例,在这个条件下,就必须采取其他的措施:停学、停掉大型活动、公共场合不允许超过两个人的聚会、关停商店饭店和所有非生产性的娱乐活动;同时进一步加强对老人的保护,不让家属探望老人院,以免发生聚集性感染事件。这样就起码把传播链打断了,所以现在可以看到德国新增病例的数量逐渐下降,虽然没有像我们预期的那么好。

界面新闻:德国当前的这些防疫措施会持续到4月20日。您预计到时疫情会是一个什么水平?

陆蒙吉:4月20日是一个非常重要的时间点,但目前没有预设目标。德国社会希望能尽快解除这些防疫措施,起码是部分的禁令,让经济重新运作,比如商店、餐饮店要开门,否则会垮掉。在德国,大家认为所采取的措施已经非常严格了,如果再要提高禁令的级别、肯定是通不过的。现在新增病数一直在往下降,说明这些措施已经起作用了,大家要继续等待。

界面新闻:您在论坛上也提到,德国的防疫强调可持续、不是一次到位,而是要跟病毒一直打下去,计划起码要打两年。张文宏医生当时表示惊讶,因为中国的目标是在2-4个月内清除病毒。这个两年的时长是怎么估计出来的?什么情况下,这样的“持久战”可以宣告结束?

陆蒙吉:在经济下行压力之下,德国政府肯定要做一个折中的方案,基本思路是要可持续。必须要让经济能够活下去,不能让商店、饭店倒闭,造成大量的失业。一方面,经济活动停掉以后,对社会造成很大的伤害;但另一方面,如果有新增病人,对社会也有损失。所以现在我们要找到一个平衡点,把社会活动、商业活动和生产活动放开到最大程度,同时可以控制疫情。

到4月20日的时候,可以先根据新增病数的下降情况做出下一步决策,可能会部分放开经济活动。每走一步我们会等两个星期、看效果;同时加强防护、不断检测,看看新增病例数是否会失控。例如,现在禁止两人以上在公共场所聚集,这是不可持续的,到那时候可能会放开一点,比如说允许五个人一起开会。通过对这些措施进行一定的量化,然后再进行观察疫情会否失控。在这个条件下,尽可能让社会回到原来的运作状态。

可以预想,如果4月20日之后放开一些社会活动,新增感染人数一定会增加。但关键问题是,新增病人数会不会超过医疗系统可承受的水平。假如疫情有不可控的趋势,就会做进一步的收紧。对于我们这些医学界人员来说,一个是救治,二个是要获得准确的数据,根据这个数据来调整社会活动的恢复程度,来达到一个平衡点。

根据病毒信息已做好准备

界面新闻:有一些批评声音认为,过去两个月中,包括德国在内的欧洲国家错失了防疫的黄金窗口。您对此如何看待?

陆蒙吉:这种说法不够准确。病毒在武汉流传开来后,各国的医学界都已经得到了一些基本信息。德国那时就开始在后台做很多准备工作,包括建立病毒检测系统、在3月初出台针对新冠病毒防治的总体方案。没有这些工作,德国不可能像现在看起来的这么风平浪静。

中国在1月11日就公布了新冠病毒基因组的序列,德国知名病毒学家Christian Drosten教授根据他的经验立刻提出了一套病毒检测方案,这套检测方案现在基本上是欧洲通用。当时我们病毒所也测试了这些检测手段,并且和卫生局都已经有了沟通。具体来说,我们现在比较通用的系统是PCR扩增。新冠病毒是一个RNA病毒,首先要把它的RNA变成DNA。这是一个经典的检测方法,不但是用来检测新冠病毒,也用来检测所有的病毒,所以从技术角度来讲是非常成熟的。它需要病人的基因组,通过对序列的认知,选出基因组上一段小序列,然后用PCR的方法把它扩增出来。

德国当时的做法是“就事论事”,即针对每个活动必须要提出一套方案。在德国,联邦政府不能随便停掉人家的活动,否则要赔偿。你必须很清楚,现在德国哪个州有多少感染的病人,比如东边一些联邦州根本没有病例,在这种地方停掉所有大型活动是不合理的。很多人现在说德国人还在继续踢球,确实大型活动是一个很危险的事情,但是你不能把所有的大型活动在没有数据、没有根据的条件下全部停掉,否则病毒还没来,你就已经把经济活动全都卡死掉,这是一个不负责任的做法。

界面新闻:您在论坛里提到过,德国十几年前就有过名为“全球流行疫情防控计划”的预案,在2009年甲型H1N1流感(猪流感)的时候已经实施过。这个防控计划具体包括什么?它在新冠防疫中是否发挥了作用?

陆蒙吉:可以看到还是起到了比较满意的作用。第一时间启动了监测系统,而不是说疫情来了以后才指导你应该怎么去做监控、怎么来定义病例。然后,要探测这些病例,尽可能全部识别出并进行隔离,这是第一步。后面要启动很多措施,会一步一步讨论。它其实建立了一大套的非医学的干预措施,包括停学。因为新冠病毒的特殊之处是对老年人的杀伤力很强,而对儿童影响小,所以我们也提倡老人跟孩子不能在一起。

过去这个防控计划主要是针对流感制定的。在流感期间,它会告诉你怎么做。在2009年H1N1流感期间,德国检测到20万以上的人感染,也没有普遍停学。但是这次停了,因为经评估,第一,新冠病毒的传播力太强,第二,它在学校里传播的程度可能会非常强烈。这次德国启动了二战以后前所未有的管制令,比如禁止在公共场合超过两个人的聚会,这些措施都是防控计划里有的。它是一步一步升级的,比如接下来对老人院的保护,都定得非常细。

界面新闻:Christian Drosten教授曾表示,德国将有60-70%的人口逐渐被感染,从而在人群中获得免疫力;默克尔后来也引用了它。英国也有“群体免疫”的说法,但它饱受争议,以至于约翰逊政府后来不得不改变策略。“60%的人口会感染”是德国防疫界应对新冠的一个共识吗?

陆蒙吉:感染以后建立群体免疫,这是流行病学的一个基本知识、基本概念,它不是一个策略。这个基本概念是完全正确的,很多传染病都有这样的特征。因为伤害不大,就在人群中间到处流传。比如每年冬天很多人都有一点小感冒,这就是致病性不太强的病原,最后造成的结果是60%以上人口的群体免疫。

当然,对于新冠病毒这种杀伤力大的病原,肯定不能让它自然传播。所以我们现在需要去干预。干预的目标不是消灭它,因为它已经成为全球大流行,消灭是非常难的。干预的方法,一是研发疫苗,二是让它在人群中有一定程度的流传,达到群体免疫。对于后者要解决的问题是,病毒流传时要找到平衡。就是,不能在一个时间段里面有太多的病人,因为医疗系统的承受力是有限的。例如重症病人需要吸氧,假如没有足够的吸氧位置,重症就会死亡。

死亡率低因检测多和年轻

界面新闻:德国的新冠病患死亡率很低,约0.8%。相比之下,意大利的死亡率高达12%。人们常说那是因为意大利的老龄化程度很高。但德国的老龄化程度其实也不低,在欧洲排名第二,仅次于意大利。德国如何在老龄化程度如此高的情况之下、仍然保持较低的死亡率?

陆蒙吉:造成差别的主要原因是德国新冠感染人群跟意大利有很大不同。德国的感染人群总体偏年轻。

德国的第一波感染群体是一个汽车配件公司的十几个工作人员,这些人都非常年轻,恢复得快。狂欢节感染的那批人也很年轻的。目前数字显示,狂欢节造成的感染大概有1800人,死亡34个人,这是一个非常局部的传播。大多数从意大利和奥地利回来的德国感染者都是去滑雪的,这些人平均年龄在48岁左右,而且平时喜欢做体育运动,本身体质好,所以病毒对他们的杀伤力比较低。他们回来以后传播的人群主要是家里人,爱人、小孩,跟他们年龄相似,而且孩子受这个病毒影响小。再加上预警以后,大家就比较小心了,不会再去看他们的父母,就阻止了病毒在高危人群中的传播。所以这个病毒在德国造成的杀伤很小。

另外一个原因是德国的检测力度很大,找到了很大部分潜在的感染人群、轻症病人,确诊病人的基数大,死亡率自然降下来了。有些国家只检测发病或者病重的感染者,病例数涨得没有我们快,但是死亡率很高。

但接下来德国可能会有更多的死亡事件出现。首先是养老院的病人,他们有基础疾病,年龄很大,不管是什么疾病对他们的打击都非常大。对于这群人,我们再好的医疗条件也不能够阻止死亡。其次,我们目前差不多已经到了新增病例的最高点,但是死亡事件的高峰有滞后。因为我们检测到新增病例的时候,病人刚开始发病,病程还要继续发展,他成为重症病人一般需要6到9天的时间,部分救治比较困难的重症病人会延期出现死亡。

界面新闻:我注意到罗伯特·科赫研究所(相当于德国CDC)在3月25日修改了新冠的检测标准,取消了“病人必须在出现过新冠确诊病例的区域有过停留”这个要求。为什么在那之前这是一个硬性的标准?为什么后来决定取消?

陆蒙吉:没有任何一个医疗系统可以做到把所有人检测一遍。所以我们必须要科学地定义,是不是要检查,怎么检查,查完之后怎么办。对需要检测的目的人群的定义非常重要,假如定义错了,会做很多的无用功,消耗大量的资源,事倍功半。罗伯特·科赫研究所掌握所有病人的资料、来龙去脉,需要由它们去研究,合理决策。

最早的病例主要是输入型的,那么我们可以去追踪它,但尚不需要去追踪德国本土的,因为德国本土传播非常少,进行普遍检查没有意义。到了3月25日要改变是因为,在3月16日德国宣布封闭边境、再把在外的德国公民撤回国以后,我们已经没有输入性病例了。所有的新增病例都是德国本土传播的病例,所以那个时候要改变策略。

界面新闻:现在不少欧美国家设置高检测标准的主要原因是检测能力不足。据您在检测一线的经验来看,做新冠检测的难点到底在哪里?检测能力受到哪些因素的限制?

陆蒙吉:所有系统都有上限。病毒传播是一个指数传播,但是我们的检测数量不是指数增长,最多是线性增长。所以,要用检测量去跑赢病毒传播量是非常困难的。任何国家都不可能做到全面检测,因为需要消耗大量的人力、物力,所以就必须定义好检测的目标是什么,想达到什么样的效果。

德国大量检测的目的是把所有感染的人找到,以免他们再去感染年纪大的、有基础疾病的人。原则上,年轻群体可以不检测,因为大部分感染的年轻人都是轻症。但到了4月20日以后,可能我们也需要调整一下目标,是不是要把这些轻症年轻人也检测到、隔离起来?在这种条件下,就可以让社会逐渐全面开放,不需采取其他防护措施。但是工作量和消耗也非常大。

在德国,一个检测的费用约是200欧元。如果有医生同意,这个费用是医保来负担;也有一些公司开始提供自费检测服务。现在德国大概每周能做40万人次的检测,成本非常高。所以不能任意往上提。不过现在社会停摆,经济损失也很大,所以两者的经济成本相比较,也许扩大检测量还是一个更经济的方法。

但检测能力的提升也是有极限的。因为检测涉及到人员培训、机器数量、试剂盒的数量,总有一天会把全世界的产能都耗光。所以这个方法还是要小心运用。

口罩防护的心理作用更大

界面新闻:德国每日发布的新冠数据之中,并不包含康复患者的数量。为什么不统计?

陆蒙吉:这不是我们当前防疫最重要的问题,不应花费太多人力物力去做。病人康复出院有很多标准,为了确定这些病人是不是已经完全康复,我们需要给每个人做检测,有些地方还需要做两次核酸测试,这会消耗掉很多资源,没什么现实意义。这些病人康复了,没有什么问题,我们就不需要再去追踪他。目前最关键的是找到正在发病的感染者,控制传播链。

界面新闻:德国图灵根州耶拿市准备用一周的时间逐步引入在公共场合戴口罩的义务。这是否意味着德国社会正在改变对普通人戴口罩防传染的看法?

陆蒙吉:大部分流行病学的学者都认为,口罩防止呼吸道感染的效率是非常低的。现在没有任何的数据说明它是有用的。戴口罩在武汉可能有一定的效果,因为那边当时感染人数比较多,所以戴上口罩可以防止已经被感染的人把病毒传给下一个人,这是有效果的。但是在感染密度非常低的时候,让大家带口罩,一是造成很大浪费,二是会让人放松警惕。而且假如每个人都认为戴上口罩就受到保护了,就可以去做任何事情,这反而是有危害的。

之所以现在引入口罩,一方面是德国的感染人数和密度都在增加,大概在千分之一左右。这是一个边界线,感染人数超过千分之一以后,可以考虑建议大家戴口罩。

另一方面是,现在很多年轻人还是不在乎,大家都戴口罩能给他们一个警告,这更是一种心理作用,不一定是防护作用。在欧洲,人们习惯上认为戴口罩的人都是有病的。看到对方戴口罩以后,可能会警觉,也能减少一些不必要的社会活动。

还有一个作用是,如果把商店逐渐开放,营业员在一天内会接触很多人,有一定概率接触到被感染者。要求大家多戴口罩,可以减少在商店里边的病毒传播,让商业行为恢复正常。

界面新闻:德国的疫苗研发也很关注。之前有新闻报道,特朗普曾试图高价诱使一家德国实验室专门为美国开发新冠疫苗。以您的了解来看,德国对疫苗的开发大概进展到什么程度了?

陆蒙吉:从技术层面上来说,只做个疫苗其实是不难的。做疫苗其实就是把病毒的一部分,把一个基因克隆出来,进行表达,再诱使细胞免疫。但是它能不能投入大规模使用,安全不安全、有没有效,就要通过临床一期、二期、三期的检验,需要很长的时间。特别是临床三期检验,必须要在一个有病毒传播的环境中进行,才能够知道到底对人群有没有保护作用。而且这存在伦理问题,作为医生或者研究人员,不能用病毒去感染一个人,而是募集自然人群,给一部分人进行免疫,另一部分人就是对照组。

德国现在也在做疫苗研发,目标是到明年年初能够有一个疫苗可以投入使用。但是这是一个预测,里边还存在很多技术问题,最关键的还是安全性。我现在反复跟大家讲,做疫苗,不要抢时间。德国现在新冠病毒传播涉及几十万人,病毒致死率是1%,而且都是基础疾病严重的老龄人群。假如要用疫苗进行免疫,会涉及到更大的人群。假如疫苗的安全性不够、有不良反应,造成伤害的人口基数更大。所以大家一定要注重疫苗的质量。

合作研究血清学和无症者

界面新闻:中国现阶段的一个防疫难点是如何处理无症状感染者。德国是如何处理这个问题的?

陆蒙吉:德国现在已启动了一个方案,就是小范围地进行血清学调查,检测抗体。狂欢节造成感染的那个小镇,已经在进行血清学普查,并且给每个人都进行非常详细的社会调查。可能有1000到2000人,他们跟谁来往,朋友圈里边有没有被感染的,这样就能知道,到底有多少人被感染以后没被发现?这个工作其实早就应该做,可能两三个星期就能搞完。我们马上就会清楚地知道人群中无症状感染者的比例是多少。

我建议中国也快马加鞭,尤其是在武汉地区,启动这个工作。武汉可以说是全球最适合用来做新冠抗体调查的地区,或者湖北其他县市也可以。现在各个国家都已经启动了,建议中国也要跟上。

界面新闻:在您看来,德国医学界当前最关心的防疫问题是什么?

陆蒙吉:德国现在主要还是想方方面面地去了解新冠病毒。我们对它的了解非常少,最基本的一些问题都还回答不上。目前临床研究是最重要的,但是基础科研也要跟上。

上个星期德国科技部启动了一个项目,拨了1.5亿欧元,要求德国37个大学医院联手进行研究。要建立一个信息平台,所有参与的单位要在第一时间把病人情况全部上传共享。我们现在大概有7000到8000个重症的病人,把这些信息汇合起来是非常有用的。它还要求大家联合做药物干预,比如说,我们现在对一些病人使用瑞德西韦和氯喹这类药,但一个单位可能只有二三十个病人,这个数量对于临床验证来说是很小的。但联合起来就有一两千个病人,数据很快就能出来。这是我们目前非常想解决的一个问题,临床救治。

另外,还有一些临床的,包括免疫学、病毒学的一些特征,大家会联合起来进行研究。在一个公共的平台上面,大家共享这些数据,推动研究的发展。

界面新闻:您觉得接下来中国和德国可以在哪些方面加强合作?

陆蒙吉:现在还有很多未知的问题。中国已经有一个很大的、具有免疫力的人群,这个非常宝贵,应该进行研究。中国目前的情况,就是德国两个月或者三个月以后的情况。所以德国也非常想了解,诸如潜在感染源的存在、无症状病人的数量这些信息。这将有利于判断疫情的走向和防控措施的建立。不只是德国,对世界上的很多国家都会有用,大家联手起来会做得更好。另外,现在武汉仍有很多重症病例在救治之中,如果全世界比较顶级的医生能够联手来看这些病例,一起研究对策,全球都会受益。

来源:界面新闻

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