“分配正义”对直面新冠疫情的医生有何意义?

2020年03月25日 09:00 A
“分配正义”旨在优先处理从其病史、并发症(其余的健康问题)及康复可能性而言“最有可能成功疗愈”的病人。

一批呼吸机于3月16日运抵意大利罗马的哥伦布新冠第二医院 图片来源:Marco Di Lauro/Getty Images

去年夏天,在波士顿的布列根和妇女医院完成实习后,我去了纽约的长老会威尔康奈尔医院做见习医师,成为了一名住院部医生:即一名在病人住院期间负责其照料的普通内科医生。在写作和科研外,我还会给医学生和居民上各种必修课和选修课。与美国为数约100万的其他医生一样,我的日常作息近来也发生了巨变。新冠疫情给我们带来的挑战之一,是明知这是一件大事,却仍然难以衡量或预见这一疾病在世界人口当中的传播速度究竟有多快。

医生所谓的新冠“自然病程”约有四个阶段。对大部分个案而言,病程在第一阶段就会结束,至多到第二阶段,但极少数不幸者则可能会经历第三阶段乃至于全部四个阶段。第一阶段为无症状或者轻症,有一些非特异性的“类流感”症状。中国广州的研究团队发现,发病前的潜伏期中位数约为4天。部分症状明显的阳性患者接下来将会进入第二阶段:病毒性肺炎,X光胸片及CT检查提示肺间质组织有不同程度的炎症,肺间质组织连通了支气管和血管,使血液和空气间的氧气与二氧化碳交换于每一次呼吸与心跳间得以完成。

第三阶段称为急性呼吸窘迫综合征(下文一律简称ARDS),身体在察觉外来入侵者后产生迅速而强烈的炎症反应。此病症较为少见,但并非专属于新冠肺炎,诸如溺水、钝器击伤、用药过量及其它类型的感染——包括一些毒性看似不强的病原体——等五花八门的因素都可能导致(我曾经遇到过一名在大学里患上单核细胞增多症的人,其病情属于一般水准,但最终却因ARDS而死)。基于中国和意大利的数据,新冠阳性患者中约有15%至20%的人需要住院及密集的专门护理,以应对严重的肺间质组织炎症或发展充分的ARDS。

第四阶段最为少见,也最为可怕,涉及急性的心脏衰竭和骤停,这通常发生在肺炎或ARDS临近痊愈的时候。尽管我们需要更系统的研究来避开认知偏见(如过于关注某一令人印象深刻但却不典型的病例),但来自早期一线重灾区的报告表明,进入第四阶段的大约有两类人:30-40岁之间相对健康的成年病患,以及有心血管疾病的老年病患。

澳门街头戴口罩出门的年轻人 图片来源:Macau Photo Agency/Unsplash

就因新冠肺炎而死的人群而言,约有三类情形。一些第一阶段的人若难以取得医疗或其它资源,再加上照料者和关键物资的短缺,即便是轻微的感染也可能夺去其性命——特别是老人、囚徒以及流离失所者。鉴于此,60岁以上,尤其是80岁以上人群的死亡率要高出很多。另一部分人则可能死于一些严重但只要有常规医疗条件即有机会治愈的症状——需要大量吸氧或持续多日依赖呼吸机——问题仅仅在于物资与照料者的不足。

全球有千百万人死于理论上“可治愈”的疾病,如小儿轮状病毒性腹泻、丙肝和艾滋病,乃是向来就有的状况,上述两类人群也与此类似。新冠的症状之所以更可怕,在于其杀人速度快,也在于其对社会上有钱有势的特权阶层同样具有强烈的冲击力。

第三种类型的死亡源自最终阶段的呼吸或心血管衰竭,最优质、最周到的医疗护理有时也未必能战胜它。这一人群虽然在数量上较前两个群体为少,但他们是在重症监护室里去世的——这令人最不忍直视。3月13日,米兰的三名医生在《美国医学会杂志》上发表了一篇评论,描述了新冠肺炎如何令重症监护室及意大利北部的护工捉襟见肘。此类压力又催生出一种高度紧张、仓促和焦虑的气氛,致使更多的人因新冠肺炎而死。

意大利的第一个本土病例是一名38岁的男性,2月20日因ARDS急需重症监护,不过他最后活了下来,并且于三周后出院。仅仅过了24小时,同一地区即有36人确诊,其中一部分人需要使用伦巴底大区为数不多的720张重症病床。伦巴底现存的重症病房被要求设立收治新冠肺炎患者的隔离区,用于对仍在等待测试结果的疑似病患实施急救的专门区域也建立起来,以便与业已确诊及检测结果为阴性的人群相区分。基于这一系列目标,意大利的重症级病床数在18天内增多了50%有余。

意大利布雷西亚,穿着防护服与面罩的医务人员在照料新冠感染者 图片来源:Reuters

不过,伦巴底的最新形势在未来的几周内可能会呈现出两种迥然不同的结果:有人认为重症的增长是线性的;另一些人则称重症将有指数级爆发,达到24%的增长率。如果前者正确,那每天将会新增36名需要重症病床的患者。如果后者正确,那最极端的情形就是到3月20日左右将有1.4万人需要重症护理。值得庆幸的是,实际进展比较为悲观的估计要好一些,但意大利医疗保障体系的形势依旧严峻。

鉴于意大利北部的压力日益增大,建立一套程序来指导各种艰难的决定显然有其必要。相应地,意大利麻醉-镇痛-复苏-重症监护学院(下文简称SIAARTI)于3月6日发布了一份文件,推荐了一些密集护理方面的临床伦理规范,以应对“各种供需严重失衡的例外情形”。相较于社交媒体上某些更加耸人听闻的传言(如科技记者劳瑞·加雷特就在《柳叶刀》上有力地指出,护理资源的配给制缺乏弹性且有害),这些指导方针并没有给出特别具体的做法。

此外,他们还强调称,仅向部分病人提供健保资源的做法,唯有在穷尽一切手段来开源,或将病人转移到资源充足的地点后才是有辩护的,指导方针所推行的“分配正义”旨在优先处理从其病史、并发症(其余的健康问题)及康复可能性而言“最有可能成功疗愈”的病人。换言之,就是建议医生在将护理和资源分配给最可能受益的病人时运用自己的判断。

透过聚焦“存活可能性更大以及可挽救的生命年限更长者”,这些原则将“最大化最大多数人的利益”。SIAARTI的指导方针否定了“先到先得”的原则,理由是它只考虑就医时机,对病人构成了没有根据的排斥。

指导方针的具体建议包括一些常识性的最佳做法:在作出需要负责的决定时,要向其他提供者或高级职员征求伦理和实践上的意见,鼓励所有患者预先表明意向,并于病情迅速恶化时澄清其意向——我们都应该这样做,我现在就在自家冰箱上贴上了一份建议——还要保持绝对透明并与患者及其家庭保持沟通,在涉及资源配给的情况下尤其如此。他们还强调称,即使患者没有条件做机械通气,其它方面的护理质量也一概不应缩水。

尽管这些严肃的建议提得十分及时,但SIAARTI也并非第一个这么做的机构。早在2015年,纽约州就发布了一份篇幅略长但核心精神相似的《呼吸机分配指南》,旨在为未来的流感疫情做好准备。此文件的起草方为州卫生部的生命与法律行动小组,旨在”反映纽约人的价值观”,还强调了要把“呼吸机治疗对其最可能有救命作用”的病患放在第一位。

SIAARTI的文件在美国媒体上曝光后,报道的口吻有诱发恐慌的嫌疑:《大西洋杂志》提到了因没有呼吸机而“喘不过气”以及因得不到治疗而只能“坐以待毙”的病患。这种腔调不太对劲:哪怕最基础或因资源紧缺而勉强上马的疗法,都有起码的护理和安慰功能,这是有目共睹的。我们至少可以避免身体的痛苦。我们没有放任谁死去。在过去几周里,护工基本进不去重症病房,甚至普通病房也不向其开放,他们正在批量地接受培训,为在人手短缺的情况下提供最优质、最细心的护理做好万全准备。

我们还应该记住,健保资源的定量配给在美国也是司空见惯的现象:器官捐献,精神健康护理,对物质使用障碍患者的药物辅助治疗,帐篷床及公共住房等,都属于供不应求的健保资源。某种意义上讲,美国的健保配给甚至也关涉到一些传统的护理手段,如能否联系到基础护理医生就取决于就业状况及保险商(不过免费诊所和价格可灵活浮动的联邦合格保健中心也在想方设法向尽可能多的美国人提供这一资源)。

意大利威尼斯马克广场,一位工作人员在进行消毒工作 图片来源:Reuters

以新冠肺炎疫情而论,意大利的生命伦理学家对SIAARTI的评论提醒我们,指导方针是引导医生决策的模板,但并非放之四海而皆准的万能药。“不可能定义一种诸如年龄、社会地位或突出任何其它因素的判准。评价总是在病床边进行的,须考虑个案的独特性,”罗马的天主教圣心大学生命伦理学学科负责人安东尼奥·焦阿基诺·斯帕尼奥洛说。

在实践中给予医生和护工以自由裁量权是有理有据的,因为新冠疫情显然会带来许多全新的、各不相同的挑战。例如,为何一些新冠肺炎患者的病情极重而其他患者却相对较轻,原因尚不明确。我们知道新冠病毒感染导致肺炎的一系列发展路线具有许多微妙的不同点,一些病毒学家也推测称不同的路线可能具有各不相同的毒性以及击败免疫系统的能力。另有一些科学家指出不同宿主的免疫系统差异,或提出新冠病毒有时会激活患者原先携带的、尚处于潜伏期的其它病毒,这样一来某些人的身体在抗感染时就会陷入多线作战的境地。

在此期间,随着疫情的恶化,我和同事发现自己也需要处理许多微观层面的资源调配工作。这里姑且举一例,我们的医院本来有一项关于无家可归者和住院的访谈式研究计划,现在已经暂停:让类似于我们这种可能会接触新冠病毒的人拿着录音器去访问原本就不宽裕的无家可归者,无疑会使其置身于更大的风险中。

我的同行里有研究关注度较低的家庭健康护理的,有研究面向静脉注射类药物使用者的伤害减轻中心的,也都面临类似困境。本院医学生的课业大面积暂停,鉴于学校关闭,医生此时又需要频繁加班,这些学生承担起了照料医生孩子的任务。我还有许多热爱临床工作,在教学、科研与倡导方面均表现突出的同事,他们此刻也不得不搁下这些追求。当务之急只有一个:缓解危局。

本文作者Laura Kolbe是威尔康奈尔医学院临床讲师。

(翻译:林达)

来源:纽约书评 查看原文

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