新冠肺炎蔓延100多个国家和地区,为什么现在才宣布全球大流行?

宣布“大流行”是一件需要谨慎的事。

文|果壳  黎小球

编辑|odette

近日来,国内疫情很大程度上得到控制,但全球疫情呈蔓延之势。截至3月12号上午,意大利是中国以外确诊病例最多的国家,累计确诊12462例,紧随其后的是伊朗和韩国,分别为9000例和7755例,美国确诊1004例。

日内瓦当地时间3月11日下午,世界卫生组织(WHO)总干事谭德塞表示,新冠肺炎(COVID-19)已在全球114个国家和地区蔓延,病例数超过11.8万,4291名患者死亡。在未来的几天和几周内,预计病例数目、死亡数目和受影响国家数目将继续上升。WHO一直在评估疫情,对疫情传播的速度和严重性,以及各国对疫情响应的迟缓深表担忧。因此,WHO认为COVID-19现在可以被表述为大流行病。

疾病的“大流行”是什么意思?

在流行病学上,疾病的传播强度可以简单分为四级。

最轻的一级是散发(sporadic),也就是发病零零散散的,病例之间也没有什么时间或空间上的关联。往一上级是暴发(outbreak),指的是一个集体单位或局部地区中,短时间内出现了很多同样的病人。比如某学校出现了集体食物中毒事件,又或者美国某州爆发了麻疹疫情,就属于典型的暴发。

再往上走,就是疾病的“流行”(epidemic)。在某地区,如果某疾病的发病率较通常水平显著升高,就可以认为疾病处于“流行”状态。比如虫媒传染病登革热流行于东南亚地区。

暴发通常更强调“短时间内”,而流行可以是一种常态,比如一种疾病可以一直流行于某地区。图片来源:图虫

而当疾病迅速蔓延,短时间内跨越国界甚至洲界时,就可以称之为“大流行”(pandemic)。所以“全球大流行”描述的是一种疾病在世界范围内的传播。

历史上,很多传染病都引发过全球大流行,比如天花、鼠疫等。当下,人群和物资流动的频率和速度是空前的,传染病也可能随着病原体和传染源的快速移动短时间内传遍全球,疾病大流行的威胁是存在的。

世界卫生组织(WHO)主要用“大流行病”去描述新发传染病的全球传播,因为这类疾病是最可能引发全球大流行的,比如流感新毒株。目前,疾病“大流行”的宣布需要WHO发表正式声明。但即使WHO没有正式宣布,如果一种疾病以不可阻挡的方式在多个国家甚至大洲之间传播,那么学术界也可能会使用“大流行”去描述这个疾病的传播强度和状态。

另外两种冠状病毒疾病,SARS和MERS,前者蔓延至全球26个国家,造成8000多人感染,800余人死亡,但很快得到了遏制,并且绝大多数病例集中在中国大陆和中国香港地区;后者主要影响阿拉伯半岛,如中东、北非,两者均未被WHO宣布“大流行”。

肺炎本就有引发全球大流行的潜力

一场疫情的传播强度是可以变化的。新冠肺炎疫情早期,属于在中国武汉地区的暴发,但随着疫情发展,一些地方先后达到了“流行”状态,比如中国、韩国、伊朗和意大利。

WHO以及很多研究者早就提出,新冠肺炎有“大流行”的潜在能力。

一种传染病是否会“大流行”,有多方面的原因,比如病原体本身的特性。

2018年,约翰·霍普金斯大学卫生安全中心高级学者阿梅什·阿达尔贾(Amesh Adalja)领导的团队发布了报告《大流行病原体的特点》(The characteristic of pandemic pathogens),其中总结了容易成为“大流行”传染病的病原体的特点。

报告指出,能通过呼吸道传播的传染病往往更容易引发大流行,因为人际传播会更为容易。此外,RNA病毒最有可能引起全球大流行性灾难,因为此类病毒更容易发生变异。其他特点还包括——

1. 疾病在“潜伏期”或者症状很轻微的时候就有传染性。

2. 大多数人无法抵抗这种病原体,因此将有大量易感人群。

3. 它没有现成的预防或治疗方法。

4. 它有一个“低但显著”的病死率。

如果以此作为参考,我们会发现新型冠状病毒很大程度上符合这些特点。

它以呼吸道传播为主,是RNA病毒。由于是新发传染病,人群对该病毒缺乏特异性免疫力,目前也没有针对性的疫苗和特效药。WHO目前估计的新冠肺炎全球病死率在3%~4%左右,相比于SARS近10%和MERS约36%的病死率,它是低的,但这个病死率又是显著的,比如高于2009年H1N1疫情全球约0.02%的病死率。

但是另一方面,疾病是否会大流行还跟所采取的防疫措施有关。

本次肺炎疫情中,中国采取的一系列措施,证明了疾病是可以被控制的。WHO通过对中国的考察,总结了相关防控措施,包括尽早检测病例、隔离患者、追踪接触者、提供高质量的临床护理、防控医院内传播、防控社区传播等。

WHO通过对中国的考察,总结了相关防控措施。丨截图

WHO一直呼吁世界各国按此进行防控,并说如果防控得好,新冠肺炎疫情可能就是全球多个地区的局部暴发或流行,如果管控不到位,那有可能全球大流行。正是因为遏制并不是没有希望,所以WHO也一直在评估疫情状况。

1月30日,WHO国际卫生条例应急委员会宣布新冠肺炎疫情属于“国际突发公共卫生事件”,为期3个月,目前也还在有效期内。

是否宣布“大流行”,有三个主要标准

新冠肺炎是否属于“大流行”,WHO要不要宣布“大流行”,之前已经有过很多争议。

“大流行”的学术定义跟疾病的严重性关系不大,主要和覆盖的地理面积相关,但是WHO在考虑宣布“大流行病”时,还要基于各方面情况考虑更多,理论上包括如下几个主要的考量标准:一是这个疾病有多严重,比如它是不是有致死性;二是这个疾病是否存在持续的人际传播;三是疾病目前的传播范围,是否传播到世界各地,是否存在大规模的社区传播。此外还会考虑疾病事件对整个社会的影响。

当然,在这三个标准中,最重要的考量因素往往还是疾病的覆盖范围和影响人数,这也是“大流行”本身的含义。在一场新发传染病中,对于疾病严重性的准确认知往往会滞后于疫情发展。更重要的是,即使一种传染病病死率并不高,但如果受感染的人群基数大,那么仍然有可能造成大规模的死亡。

宣布“大流行”后,会有一系列应对措施

目前,WHO关于大流行疾病的应急响应是针对流感大流行的。《大流行性流感的防范和应对》这份指导文件中定义了大流行和导致大流行的各个阶段,并且提出了流感大流行期间的相关举措。

新冠肺炎等其他传染病虽然缺乏明确的响应规范,但是采取的应急响应措施是相似的。比如一旦宣布“大流行”,WHO会:

计划和协调:领导、协调多方资源,如向资源匮乏国家或严重受影响国家提供国际援助,以减轻社会和经济影响。

监测和评估:积极监测和评估正在演变的大流行及其影响等,如监测疾病在流行病学、病毒学等方面的可能变化,包括抗病毒药物的耐药情况。

减少疾病传播:督促各个国家和地区实施个人、社会和药物措施。个人措施如减少接触,社会措施如停工、停学,药物措施如加快疫苗开发。

持续提供卫生保健:如协助各个国家和地区的临床医生识别、诊断和报告病例等。

沟通:向各个国家和地区、其他组织以及公众提供最新信息,促进信息协调一致。

此外,正在或可能受影响国家也需要做上述工作,要充分调动卫生系统、设施及工作人员,并要保证透明度并采取行动,必要时要宣布进入紧急状态等。

这是宣布的好处。当某个地区爆发传染病疫情时,世界其他国家和地区可能处于观望状态,他们可能会关闭边界、限制旅行等。但是,当发生全球大流行时,基本上没有旁观者,由于疾病无处不在,因此各国需要联手抗击疫情,而不是试图将这种疾病阻隔在自己国家之外。

宣布“大流行”是一件需要谨慎的事

宣布“大流行”也有潜在的不良影响。所以尽管不少学者已经将此次事件成为“大流行”,但WHO还是很非常谨慎。

在《大流行性流感的防范和应对》这份文件中,其实并没有特别明确什么时候应该宣布流感大流行,比如疫情具体扩散了多少国家、影响了多少人之类。新冠肺炎等其他传染病目前更是缺乏明确的宣布标准,所以这并不是一件容易的事。

2月24日,WHO称新冠肺炎疫情尚未构成“大流行病”,宣布“大流行”为时过早,也不符合事实。毕竟那时没有证据表明病毒已在中国以外的许多地方蔓延失控,没有大规模社区传播的现象。WHO总干事谭德塞也表示,这样做没有明显好处,却可能增加其他方面的风险,比如放大不必要、不合理的恐惧和污名,并影响一些社会系统的运行。

2月28日媒体通报会上,WHO将新冠肺炎疫情全球风险级别由“高”上调为“很高”。3月9日,WHO表示,新冠肺炎成为“大流行病”的威胁已经变得非常现实。

世界卫生组织认为新冠肺炎现在可以被表述为大流行病。丨世界卫生组织

到今天,WHO正式宣布大流行,整个过程也能看出WHO一直在评估疫情,目前宣布主要也是基于疾病的传播范围、有中国以外的国家出现了社区传播现象,以及各国防疫对疫情响应的迟缓。

2009年,甲型H1N1流感席卷全球。当年6月11日,WHO发出6级警报级别,正式宣布疾病“大流行”,要求各国政府全力动员医疗资源,并预备防护及抗病毒药物等物资。

但2010年6月4日,甲型H1N1流感疫情一年后,《英国医学杂志》(BMJ)和欧洲委员会议会(PACE)同时公布报告,批评WHO对H1N1大流行处理失当。WHO受到批评,原因之一在于之后的事实证明,疫情并没有当初宣布“大流行”时预计得那么严重,WHO夸大了威胁,造成了不必要的恐慌。一些国家还购买了大量昂贵的抗疫物资,却没有起到太大的作用,影响了政府其他重要项目的预算等。

一定程度上,这次事件也让WHO在宣布疾病“大流行”时更加谨慎。而且即使WHO不宣布大流行,疫情来临时,相关工作它也会做。

2009年的甲型H1N1流感是一种流感新毒株,WHO宣布“大流行”时,参考了1918~1919年H1N1流感疫情和1997年H5N1疫情的病死率。但前者病死率约为2.5%,后者病死率约为60%,而2009年甲型H1N1流感疫情后,计算的病死率远远低于这个水平。图片来源:图虫

3月9日的媒体通报会上,WHO指出这可能是历史上第一个可以被控制的大流行病。

一般来说,新发传染病出现时,由于人群缺乏特异性免疫力,疾病可能迅速、广泛传播,成为“大流行病”,但当有足够多的人感染时,各个年龄段的人都会拥有一定程度的免疫力,疾病便可能进入了“大流行后期”(post pandemic)。一种流感新毒株如果引发了大流行,那么它的大流行后期可能就是成为一种季节性传染病,不会再引起大规模的全球传播。以往的大流行,更多的还是靠疾病自己进入“大流行后期”得到缓解的,不是人类控制住的,但这次,希望各国采取的严格防疫措施,能让疾病更快地被控制住。

总之,WHO宣布现在“大流行”相当于是给疾病传播定了性,也是针对全球的警示:需要世界各国迅速响应、共同协作,来打这场防疫战。

参考资料

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2.https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/12/1/05-0979_article

3.https://www.cdc.gov/flu/pandemic-resources/2009-h1n1-pandemic.html

4.https://www.statnews.com/2020/02/12/understanding-pandemics-what-they-mean-coronavirus/

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7.https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/summary.html

8.https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/43883/9789245580416_chi.pdf;jsessionid=325AE956AF259868D03929EFD6039721?sequence=3https://www.who.int/csr/disease/swineflu/phase/en/

9.https://www.who.int/influenza/resources/documents/pandemic_phase_descriptions_and_actions.pdf

10.https://www.who.int/dg/speeches/detail/who-director-general-s-opening-remarks-at-the-media-briefing-on-covid-19---9-march-2020

11.https://www.vox.com/future-perfect/2020/3/9/21163412/who-coronavirus-covid19-pandemic-world-health-organization

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