文 | 马秋萍
在中国西部，四川大学华西第二医院赫赫有名，作为全国首批国家临床重点专科建设单位、西部孕产妇危急重症救治和转诊中心，医院每年要接收大量省内乃至西部地区的危重疑难孕产妇，2015年—2018年，华西二院收治的孕产妇危重病人仍在逐年上升，而医院孕产妇死亡率已经连续五年为零。在2016年中国医院专科排名和科技影响力排名中，华西二院均名列第四。
在成都人心目中，华西二院就是“靠谱”的代名词，产科建档、儿科挂号常常“一号难求”。目前门急诊双院区的就诊量日均接近9000，要管理这样一所每天接待近万人的医院，并不比管理任何一家企业轻松。即便是华西二院这样一所在全国叫得响的公立三甲医院，仍然面临着来自市场和政策的多重考验。怎么让公立医院体面、合理的发展？如何破解医疗行业发展进程中的诸多难题？界面四川对话四川大学华西第二医院院长刘瀚旻，一起来听听他在医院建设和改革中遇到的难题和解决之道。
分级诊疗落地为什么这么难？
“医疗算不算消费？回归本质层面，医疗不应该算作消费，但现实来讲，在全球任何一个地方，医疗都是一种特殊的消费。”在开始对话前，刘瀚旻首先跟我们讲了这样一段话。
是消费就要讲“服务”。在华西二院的岁月里，刘瀚旻经历了若干次医疗行业的重大改革，见证了中国医疗卫生事业蓬勃发展的历程。无论是诊疗设备、硬件设施的更新，还是医生技术和政策方针上的迭代，本质上都是为了优化医疗服务，提升患者体验。刘瀚旻认为，公立医疗和私立医疗在这一点上没有本质区别，而医院管理决策的所有出发点都应当是“为患者服务”。
然而，公立医院的“服务”往往在挂号这个环节就已成为患者吐槽的焦点。在成都，如果你身边有为人父母的朋友，一年中一定会听到多次类似的抱怨：“华西二院的专家号太难挂了，半夜爬起来排队都抢不到” 。
每天早晨经过挂号处时，刘瀚旻都为患者感到焦虑。特别是2016年的冬天，流感肆虐，媒体报道华西二院门诊排队平均七小时以上，医院人满为患的场景可想而知。但是，在医院后期对门诊情况进行评估后发现，只有不到20%的患者需要在华西二院接受治疗，其余80%的病人实际上可以留在社区或者基层医院。也就是说医疗资源并没有得到最合理的配置，大量医疗资源被闲置了。
对于像华西二院这样的权威妇产儿童医院，专家最应该看的是疑难病，而在日常接诊中刘瀚旻常常感叹，看20个病人，平均只有一个是应该高级别的专家来接诊的。患者常抱怨“看病难”，事实上是在医疗资源分配不合理的情形下形成的“伪命题”，都想挂专家号，最后该看专家的患者挂不上号，看了专家的患者又会因看诊时间短而怨声载道。
“我们非常感谢老百姓对医院的信任，通宵排队或者从“黄牛”处买专家号，只是为了来看个普通病，我会替患者感到不值。有时候患者也会抱怨，因为病情并不复杂，专家也许只花了几分钟看诊，甚至药也就开了个几毛钱的，这时候患者往往会心生不满，觉得花了大力气才见到专家，可是专家并不重视自己的病情，进一步激化医患矛盾。”刘瀚旻说。
为了缓解老百姓“看病难”，合理分配医疗资源，2014年9月，四川省出台《关于建立完善分级诊疗制度的意见》，全面实施分级诊疗制度，力争实现“小病在基层、大病去医院、康复回社区”。五年过去了，许多公立三甲医院，每天的门诊量仍然保持在高位，专家号依然一号难求。
为什么分级诊疗推行下去这么难？刘瀚旻认为，要解决问题首先要找到矛盾点。目前摆在各级医院管理者面前的现实问题主要有以下三点：第一，大医院将门诊放下去后自身的生存问题；第二，缺乏成熟的基层医生培训和评估体系；第三，老百姓对基层医疗缺乏信任。
“如果这些问题得不到解决，分级诊疗制度就没法真正落实。”刘瀚旻说。
政策的出台是一个信号，国家解决老百姓“看病难，看病贵”的决心显而易见，然而，具体政策的落地却面临各种各样的困难，摆在大医院面前的生存问题首当其冲，如果缺乏行之有效的机制，门诊就放不下去。同样，基层医生培训和评估体系建立不起来的话，也无法确保优质医疗资源真正下沉到基层。
找到解决矛盾的杠杆
建设一个良性的“医联体生态圈”这个想法已经不是第一次出现。
2017年，国务院办公厅印发《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》，从政策层面明确了城市医联体、县域医共体、跨区域专科联盟和远程医疗协作网4种医联体组织模式和各自功能定位。
2015年底，时任院长的张林和副院长刘瀚旻就已经开始了医联体项目建设的探索。2017年9月，刘瀚旻担任院长，此时的华西，门诊患者就达数百万，然而医院的评估统计显示，如果按照分级诊疗“小病在基层、大病在医院、康复在社区”的建设目标，这几百万患者中可能只有10%的患者需要在华西这样的医院治疗，摆在面前的问题非常棘手：假如90%的患者全部下放到基层，有什么机制能够确保三级医院的生存？
“建机制”被刘瀚旻提上了议事日程。这时候的刘瀚旻更像一位企业家，需要权衡各方利益，他要确保机制出台后，患者、医生、各级医院的利益都得到充分保障。而面对优质基层医生匮乏的现状，他和项目团队同步开始探索“补资源”的良性通道。同时，为了确保各级医疗服务的质量，打造与华西二院诊疗手段为标准的同质化医疗服务，“建标准”也开始推进。
如今，再回头看这个“建机制、补资源、建标准”的过程，刘瀚旻把它总结为寻找“杠杆”的过程。通过杠杆效应来确保患者、医生、各级医院的利益在一个良性的生态圈内流动。
实践证明，通过“建机制”，华西二院医联体项目建立了以医疗质量管理为核心，研发诊疗和转诊质量管理平台， 把控联盟区域内的医疗质量；通过“补资源”，赋能（培训考核）和赋值（支付激励）为抓手，积极补充区域内的优质儿科医生数量，使基层医生真正可以成为儿童优质便捷的“健康守门人”，以及支付方的“费用守门人”；通过“建标准”，达到以数据与专家双轮驱动临床路径的研发与升级，通过临床路径推进同质化医疗服务的目标。
2017年底，华西二院在在开展基层医生儿科培训的基础上，以华西二院作为医联体的医疗和教育核心，区、县二级联盟医院作为二级转诊医院，以社卫中心作为基层，逐步推进了覆盖成都多个区县的儿科医联体体系，培养老百姓放心的华西妇儿联盟医生。
不到两年，华西妇儿联盟已覆盖成都市11个区县、6家妇幼保健院、107家基层医疗机构，拥有117名认证医生，服务28919名轻症儿童，转诊443名复杂病情儿童，转诊率为1.53%。基层复诊率达到75.11%，儿童基层就诊次均费用为55.68元，同比下降34.2%。
这样一个庞大的医联体项目，需要大量投入，其中软硬件各个环节都需要华西二院这样的主体单位从医院的经费中支出，然而，医院也要生存，需要考虑盈利问题，那么，华西二院如何获利呢？
门诊成功下沉到基层医院了，除了1.53%的转诊患者，华西二院在医联体搭建项目中要投入巨大成本，据刘瀚旻介绍，目前医联体建设仍在投入期，但是华西二院的医联体项目有可行的获利模式，能够保证为基层医院和基层医生持续赋能，从而为患者提供最恰当的医疗资源，同时将华西二院的核心优势充分发挥出来，“华西二院可能在这中间充当的角色更像是一个教育平台，我们通过技术培训和品牌管理的输出获得相应的收益。”刘瀚旻说。
创新的“高新模式”
十天前在成都举办的一场全国医联体建设研讨会上，高新区社区发展治理和社会事业局卫生健康处处长田军向与会记者们介绍了“成都高新管理式医疗”的成功经验，这个模式正是高新区与华西二院共建“华西妇儿联盟”服务新模式的成功样本。
2017年，高新区政府在对辖区情况进行调查后发现，整个高新区14岁以下的儿童约8.9万人，但是辖区内社区卫生服务中心多为全科医生看诊儿科疾病，专业的儿科医生数量不足，医务人员相对水平不高，辖区内区级人民医院、区级妇幼保健院以及专业儿童医院缺失，辖区患儿家长普遍不信任社区卫生服务中心医生的医护水平。
基于高新区儿童医疗环境的客观问题，2017年底，在高新区政府的大力支持下，华西二院在高新区全面推进“华西妇儿联盟”项目，培养符合华西标准的基层医生，解决高新区家庭“家门口看病难”的问题。
经过一年多的实践，目前“高新模式”已经取得了一定成效，已实现高新区7家基层社区卫生服务中心全覆盖，触达患儿11478名，其中转诊228人，华西二医院儿童门诊量下降10%，华西妇儿联盟医生累计为4万名家长开展儿童健康教育的相关科普。
刘瀚旻认为，“高新模式”体现了政策支持下的医联体创新路径，也是分级诊疗真正落地的成功路径，成功解决了各级医院、基层医生、患者等各个环节上的痛点。
具体到操作层面，华西二院在高新区政府的大力支持下，建立医生培训体系，打造“华西妇儿联盟医生”，提高联盟医生的技术能力和收入，同时设立“互助式医疗保险”，高新区家庭每年每户只需要999元保费的投入就能够解决孩子一年在社区医院的就诊费用，切实减轻家庭负担。
通过推荐优秀基层医生参加“成都市基层医生儿科医疗能力培训暨华西妇儿联盟培训”，高新区基层儿科医生的医疗能力明显提高，目前，22名“华西妇儿联盟医生”通过了华西二院的考核，成为了群众家门口的优质儿科医生。
按照刘瀚旻的构想，每一名基层医生理想状态是管辖1500-2000个孩子，如果这些基层医生能够充分发挥家庭日常预防和保健的作用，那么，只需要40—50名基层医生就能满足高新区的全部需求。这个目标，显然不难实现。
田军对华西二院的医联体模式赞誉有加，其中“华西妇儿医生培训体系”和以科技金融助力分级诊疗模式的“家庭互助式医疗保险”可谓创举，获赞最多。
“政策支持是核心，如果没有高新区政府的大力支持华西医联体项目难以成功推进。”刘瀚旻说。
在从医数十年的经历中，刘瀚旻时常为患者“挂号难”感同身受，甚至焦虑。“高新模式”的成功运作，让各级医院看到了一条切实可行的路径，但是现阶段的成果离刘瀚旻的理想还有很大差距，如何进一步提高医疗服务的深度和广度是他下一步要解决的问题。
当我们问及医联体建设的理想状态是什么的时候，刘瀚旻想了想说：“最理想的状态是每位患者都能得到最恰当的医疗资源。建华西二院医联体项目，如果成功的话，我和我们华西专家每天能看上万个孩子。”
以文化为魂，打造“现象级”医疗服务
2017年，国家制定的《“健康中国2030”规划纲要》，刘瀚旻意识到妇幼产业化领域是健康中国进程当中显效最快、魅力最强的一块沃土。而国家《关于促进健康服务业发展的若干意见》更是表明在未来很长一段时间里，我国的健康服务业将得到较大的发展，特别是妇幼健康产业。
政策指向的领域常常是资本热衷的乐土，未来公立医疗必将面临巨大的市场竞争和压力。那么，怎么样才能把压力转化成华西二院发展的动力呢？刘瀚旻从患者的角度，很快看到了华西二院未来的发展方向。
成都人都知道华西第二医院华西院区。这座位于成都市中心，占地22亩的老牌公立三甲医院，床位仅700余张。孕产妇建档常常一号难求，哪怕只是排到医院走廊的床位，孕妇和家属都觉得心安。随着妇产科学、儿科学和相关学科的发展，现有规模早已难以满足医院发展的需求，“建分院”成了华西第二医院未来发展的头等大事。
经过多方筹措，2012年新院区建设终于立项，并很快进入了规划设计阶段，2014年8月正式动工，项目总投资16亿元，总建筑面积为209950㎡，设置床位1500张。2018年6月，华西第二医院锦江院区一期工程投入使用，二期工程也于同年12月动工。这座新院区未来将发挥更大的主体功能，承载公立医疗与医疗产业两个板块，做更多符合品牌调性的有益尝试。
刘瀚旻举例说道，下一步华西二院将与高新区政府合作推进“卓越儿童计划”，全程监管儿童智力发育，辅助其成长成才，并对儿童行为进行干预和矫正。针对女性，华西二院将开展女性全生命周期管理，从孕妇产前的教育培训，一直到生产、产后康复，甚至到更年期管理都纳入进来。打造“华西标准”的月嫂服务培训体系，也将是产业化发展的其中一环。
“华西二院的产业化发展一定会成为医疗行业中一个‘现象级’。”刘瀚旻说。
这个被称为“现象级”的医疗产业的核心是什么呢？刘瀚旻认为是“华西文化”。在刘院长眼中，医疗设备设施落后不是最可怕的，最可怕的是文化的落后，是顶层设计的落后。
刘瀚旻认为未来医院应该具备以下几个特点：1.医院要有“温度”，将医院文化植入每一个角落，让医患感到轻松、愉悦；2.医院规模不一定要大，但一定要明确自身方向和定位；3、医护人员提供的服务与获取的回报能够达到相对平衡，不同层级医生可实现自身职业价值。
在锦江院区项目规划之初，就首先明确了“以华西精神为魂，以服务妇女儿童为本，以科学理念为纲”的设计理念，进行人性化的空间规划。2017年9月，刘瀚旻刚接任院长就倾心打造华西文化，在新院区锦江院区进行整体文化艺术展示项目建设，包括院区内讲述华西二院人文历史的文化长廊、在锦江院区的门诊大厅打造一面长达100米的儿童“互动墙”、童趣满满的儿童病房装饰等等。新院区投入使用后，许多人终于明白了刘院长坚持这么做的原因。
这件事让华西二院宣传统战部部长王海英印象深刻，王海英非常能够理解刘院长这么做的初衷，“我们华西文化永远从患者的角度出发，倡导优质的用户体验，刘院长不希望医院冰冰冷冷的，他希望医院是充满了爱和温暖的地方，未来的医院是要让来看病的患者都能感受到关爱，在轻松愉悦的环境下把病痛解决。”王海英说。
自1992年大学毕业留院以来，刘瀚旻从临床医生做起，曾担任过主管设备的副院长、院长助理，一直到接任院长，近三十年的华西生涯，刘瀚旻自认华西文化的精髓已经在心中扎了根。
他逻辑思维能力强，严谨理智，但是同时他也不回避自己的“感性”。他时常感叹，华西精神是最包容、友爱、极富创新精神的，同时也是传统和敬畏传承的。或许是刘院长的解读让我们对华西文化的内涵有了更直观的认识，也对华西的管理理念有了一个更深刻的理解。
目前，刘瀚旻院长提出华西二院“两点一线”发展战略，两点：以疑难危急重症为方向的妇幼医学学科的锻造和提升，以技术和品牌有效输出为主题的妇幼健康产业发掘和精进，两者互相弥补共进。一条辅助主线是：以互联网为基础的基于全生命周期的精细化运营管理模式的实现。
2016年，“全生命周期管理”这一管理理念被运用于医院的设备管理中。2018年，刘瀚旻又将这种管理方式运用到医院的整体管理中去。通过建立病员、员工、装备、财务四个维度的“全生命周期管理”，实现了对人才、设备、医疗各个环节的整体把控。
此外，作为一所老牌公立三甲医院，华西二院所做的创新远远不止于此。然而，一切创新的初衷都是为了方便患者，提升医疗服务水平。
几年前，手机支付迅速兴起，大众已经开始接受这种便捷的付款方式，人们出门更习惯使用手机，现金和银行卡的刷卡率大为降低，患者有时会询问医院缴费窗口，能否进行手机支付？然而，当时全国公立三甲医院尚未开通类似服务，华西二院率先支持手机支付，大大方便了患者。
不仅在付款方式上大胆创新，随着互联网技术的发展和通讯技术的进步，华西二院意识到“互联网+智慧医院”的建设将是“现代医院”的重要一环，2016年10月医院取得了“互联网医院”的牌照，作为西南地区首家互联网医院，建立“微信智慧医院”平台、运营以及智慧医院的深度创新服务探索，实现微信服务号上开通预约挂号、全流程缴费、检查预约、报告查询、在线问诊、诊后随访等贯穿就医全流程的便捷就医服务。同时，通过“互联网+智慧医院”还大大提升了医院内部管理效率。
刘瀚旻认为，“互联网+智慧医院”的成功建设也为“华西二院医联体项目“的成功推进起到了关键作用，通过搭建的智慧医院平台，实际上弥平了医疗资源的鸿沟，有效推进优质医疗资源向基层延伸发展的效率。
今年底，华西二院将实现5G全覆盖，这极有可能实现华西二院医疗管理、教育、服务等环节的又一次巨大飞跃。
后记：刘瀚旻认为一名优秀的医生要像侦探一样，必须把自己训练成为思维缜密的人，而他本人恰恰拥有强大的逻辑思维能力，同时又不失感性。他常说，“公立医疗”和“医疗服务”不应该是矛盾的，做一家有文化底蕴的有温度的公立医院，他和他的团队正在朝着这个构想步步迈进。
