2018年9月19日晚，山东省菏泽市定陶区人民政府通过官方微博“定陶发布”通报称，2018年9月18日下午，在杜堂镇双育园小学筛查55名学生和8名教职工时，因工作人员疏忽，误将预防用的卡介苗当做卡介菌纯蛋白衍生物使用。
根据通报，定陶区卫计局已邀请省市专家于19日上午到现场指导，对工作失误可能导致的后果进行评估，并提出了补救方案。补救措施包括：对误用卡介苗的学生注射部位及时用药物异烟肼进行封闭处置；对误用卡介苗的学生进行全面健康体检；根据体检结果，分别采取口服异烟肼一个月或者对注射部位再进行两次封闭处置；组织专业人员到误用卡介苗的学生家中，向每位学生家长解释沟通；安排专业人员对误用卡介苗的学生健康状况密切观察，跟踪随访。
通报还强调，此次事件虽为偶发事件，但教训深刻。定陶区纪委、区卫计局已介入调查，将根据调查结果对有关人员依法依规严肃处理。
9月21日下午，菏泽市定陶区区委宣传部相关负责人对界面新闻记者证实，定陶区疾控中心此前在对住宿制学生开展结核病筛查时，确有因工作人员疏忽，误将预防用的卡介苗当做卡介菌纯蛋白衍生物使用的事件发生。但从目前情况来看，被接种卡介苗的55名学生和8名教职工尚未发现有不良反应出现，山东省疾控中心的专家和菏泽市里领导正在现场指导开展补救工作。
“据现场的专业人士表示，应该不会出现太大问题，很可能会在手臂上留一个疤。针对具体的专家论证、政府的承诺以及人员的处置，我们会尽快再发布一份官方通报，具体情况以通报为准。”上述定陶区委宣传部负责人表示。
界面新闻记者还注意到，定陶区疾控中心此番之所以开展对住宿制学生的结核病筛查，源于疫情监测显示，今年定陶区中小学生肺结核发病较往年有所增加。为了加强学校结核病防控，防止肺结核在学校传播蔓延，定陶区疾控中心根据《学校结核病防控工作规范（2017版）》要求，于9月18日对杜堂镇双育园小学进行筛查。
执业医师、医学微博自媒体“江淮医学”主笔叶正松对界面新闻记者表示，“临床上诊断结核病要做结核菌素试验（PPD实验），用的就是卡介菌纯蛋白衍生物。通过在人体前臂皮下注射，42小时观察皮丘大小，用以诊断这个人是否患有结核病。而卡介苗是一种疫苗，接种的主要对象的新生婴幼儿，接种后可预防发生儿童结核病，特别是能防治那些严重类型的结核病，如结核性脑膜炎。简单来讲，一个是用来诊断是否患有结核病，一个是用来预防结核病。既然官方说此次是为了开展结核病筛查，按理应该注射纯蛋白衍生物，而卡介苗是否需要补种，则要在筛查后根据具体情况确定。”
叶正松表示，卡介苗和卡介菌纯蛋白衍生物两种苗均是注射0.1ml，注射剂量都很少，且都是透明无色的液体，大小包装差不多，的确存在混淆的可能。实际上，由于包装相似导致容易混淆的情况屡有发生，比如甘露醇与生理盐水、甘油果糖与葡萄糖注射液等。
谈及如果在健康的情况下补种卡介苗，是否会对人体产生影响时，叶正松表示，鉴于注射计量较小，对人体影响不大，但可能会引起心因性反应。即随着事件发酵，会对注射者产生一定心理暗示，进而可能出现头昏不适等由心理投射到生理的反应，比如甲接种后出现过敏，会造成乙也产生同样的症状，这在疫苗事件中比较常见。
