医改操盘手着手“强攻”公立医院改革的决心已经彰明较著。
2017年底，人社部、财政部、国家卫生计生委、国家中医药管理局印发《关于扩大公立医院薪酬制度改革试点的通知》，部署扩大公立医院薪酬制度改革试点工作。
这是继2017年1月和7月两个重磅文件（《关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见》和《关于建立现代医院管理制度的指导意见》）出台后的又一动作。
这两个重磅文件“信号”色彩浓厚。前者的要害在于，其明确提出按照“两个允许”（允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励）的要求，在现有水平基础上，合理确定公立医院薪酬水平和绩效工资总量，并鼓励公立医院主管部门对公立医院主要负责人探索实行年薪制，可谓在利益攸关的公立医院人事薪酬制度改革上亮明了态度。
后者的雄心则是协调理顺政府和公立医院之间的关系，合理界定政府作为公立医院出资人的举办监督职责和公立医院作为事业单位的自主运营管理权限，改革目标直指政府举办和监管公立医院时的缺位、越位弊端，无异于在错综复杂的公立医院管理体制、治理机制上摆开了阵势。
2017年公立医院改革的又一异乎寻常之处在于，这年的9月30日，在我国实行60余年的药品加成政策“寿终正寝”，全国公立医院至此告别“以药补医”，为公立医院建立科学合理的补偿机制奠定了基础。
上述措施意味着，在新一轮医改启动后的第8个年头，公立医院改革终于挺进改革的“腹地”，全面打响了现代医院管理制度、转换补偿机制以及服务体系协同发展的三大战役。
众所周知，公立医院是医改的主战场，影响着医改的全局与成败。国家卫计委数据显示，截至2016年底，全国共有公立医院12708家，占医院总数的43.6%；卫生人员534万人，占81.6%；床位445.5万张，占78.3%。2016年，全国公立医院门急诊28.5亿人次，占医院门急诊总人次的87％；入院人数1.48亿，占医院入院总人数的84％。
集纳着全国最优质医疗资源的公立医院，能否在三大战役后锁住“逐利”之门，进而实现公平可及、群众受益的改革目标，让昔日“看病难、看病贵”的沉疴一扫而空？
【公立医院改革回眸】
公立医院的改革历程，要从1978年的改革开放说起。
彼时，十年动乱甫定，百端待举。卫生领域的问题是：一方面，医院赔本经营，越办越穷，另一方面，社会“看病难、住院难、手术难”，人们诟病其服务效率低下，对医疗机构的“平均主义”、“大锅饭”颇多不满。
对此，当时卫生部门的分析认为，这是由于片面强调医院的福利性质，加之国家对公立医院的投入长期不足，导致医疗资源极度短缺——不仅是数量上的短缺，而且是质量上的短缺，医疗服务提供能力不足、技术水平不高等。
“要改革这种情况有两条路，一条是依靠政府财政投入，另一条是分权改革。而当时的财政显然无力支撑，因此通过放权给公立医院，让医院自负盈亏。”采访中，北京大学医学部主任助理、公共卫生学院教授吴明这样告诉记者。
1989年，国务院批转卫生部等五部局《关于扩大医疗卫生服务有关问题的意见》，允许公立医院以某些方式创收，如根据病人的特殊医疗服务要求开展的各种优质服务项目，允许在收费上适当高一些。
这些鼓励创收、“以药补医”等政策，客观上提高了公立医院的补偿能力，有效解决了当时医院效率低下、服务供给不足等问题，到上世纪90年代中后期，因为资源短缺导致的“看病难、住院难、手术难”得到很大程度缓解，医疗资源的质量也有了很大提升。
但与此同时，上述改革也部分出现了医院片面追求经济效益的情况。从20世纪80年代后期起，医院或主动或无奈地通过承包制，以及将医院收入和医生报酬挂钩等办法，不断做大医院收入，有些医院不但扭亏为盈，甚至展开了“规模竞争”、“豪华竞赛”，社会则对医院的“大处方”、“大检查”、“开单提成”叫苦不迭。
公立医院的“功利”病日益引起人们的警觉。有评论指出，医疗与住房、教育一道，成为21世纪初许多人难以应付的“新三座大山”，“医疗，越来越像是一门生意，而且几乎是一门只有收益、没有风险的生意”。
1997年，《中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定》定调：“我国卫生事业是政府实行一定福利职能的公益事业”。
此后，2009年出台的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》旗帜鲜明提出，公立医院要遵循公益性质和社会效益原则。
【政府和医院的界限怎么分】
面对部分公立医院的逐利倾向，人们不禁反思：是分权改革的路选错了吗？
吴明认为，从历史的角度看，当时的财政能力确实非常有限，依靠财政投入解决医疗资源短缺问题是不现实的，至少需要很长时间。但另一方面，那时的分权改革也因政府职责不完全到位，确实存在分权过度的问题，且没有建立有效的约束机制。
公立医院与政府之间“剪不断，理还乱”的关系，一直是我国公立医院改革最为棘手的难题。
众所周知，公立医院的管理权责分散在改革规划、财政、人事编制以及医药卫生等多个部门，办医主体不甚明确，并且由于各部门在政策和管理上缺乏统筹和协调，导致举办权、发展权、重大事项决策权等这些关系医院改革发展的“大权”旁落。
与此同时，政府部门又在不同程度上通过行政手段直接干预医院具体而微的经营管理事务，在诸如人员招聘和人才引进、中层干部聘任、内部绩效考核与薪酬分配等方面政府直接干预过多，影响了公立医院的管理效率和效果。
这种“该管的没管住，该放的没放开”，恰是现代医院管理制度力图革除的弊病。
为破解这一难题，《关于建立现代医院管理制度的指导意见》在基本原则中即明确提出“坚持政事分开、管办分开”，并厘清了政府对公立医院的举办和监管职能清单，梳理了医院经营管理自主权清单。
在吴明看来，这是重大制度创新。“从中不难发现，政府今后将把主要精力放在管方向、管政策、管引导、管规划、管评价等方面，通过明晰权责、建立机制激励和约束公立医院，而对于医院的微观管理及运营权力则充分放权给医院，以保障医院能够享有自主经营管理权。”
在健全约束机制、保证院长“有权不任性”方面，北京市卫生计生委副主任钟东波认为，公立医院的约束机制可分成事前、事中和事后约束三个大类。
事前约束主要包括医院章程、绩效管理合同、全面预算管理等，通过这些机制，可以事前对医院的管理、业务活动、资源的使用进行规范管控。
事中约束包括内部约束机制，如党委会、院务会、职代会，也包括外部约束机制，如理事会、监事会，以及信息披露、公众参与等。
事后约束则包括绩效考核、问责制度等。
“总的来说，我国现在已有一些探索，但系统性、有效性还很不够。”
【医院靠什么“过日子”】
补偿机制是公立医院改革的另一场“重头戏”。
长期以来，由于政府财政投入不足、医院收入主要依靠药品的现象，是我国公立医院共同的尴尬。
为打破旧有利益链条，新医改提出取消药品加成，将公立医院补偿由原来的服务收费、药品加成收入和政府补助3个渠道改为服务收费和政府补助2个渠道。
在国务院发展研究中心宏观经济部副研究员江宇看来，“这意味着一方面要加大政府投入，另一方面要调整医疗服务价格，使公立医院通过医疗服务获得合理收入。”
国家卫计委体改司公立医院改革处处长甘戈提出，公立医院改革是典型的供给侧结构性改革，核心是要按照“腾空间、调结构、保衔接”三个步骤，实现“腾笼换鸟”。
第一步是“腾空间”，通过取消药品加成，挤压药品、耗材在生产流通使用环节的水分，把药品、医用耗材和大型医用设备检查、检验等的价格降下去，并通过监控医疗行为、规范诊疗行为等，为调整医疗服务价格腾出空间，给医保节省费用。
第二步是“调结构”，即调整医疗服务价格，把手术、诊疗、护理等的价格提上来，体现医务人员技术劳务价值，优化医院收入结构，让医务人员靠技术、靠服务吃饭，而不是靠开药、开检查单增加收入，驱动公立医院转向“以服务补医”。
第三步是“保衔接”，即保证在“腾笼换鸟”的过程中，医保支付和财政补助政策同步到位、无缝对接，确保群众负担总体不增加、医保基金可持续。
据2017年10月9日的国务院常务会议，我国居民个人卫生支出占卫生总费用比重已从2008年的40.4%降至2016年的30%以下，医院收入的药占比则从2010年新一轮医改之初的46.3%降至2016年的38.1%。
北京市自2017年4月全面实施公立医院医药分开综合改革，通过取消药品加成、降低大型设备检查收费、开展药品阳光采购等措施，腾出空间，用于上调医务人员技术劳务价格，使公立医院的医生告别“卖药”的质疑，回归“看病”的本分。
上海市也在2015年12月至2017年2月间，分3轮取消所有公立医院的药品加成，同时分3批调整1397项医疗服务项目价格。对调价补偿率低于85%的医院，按考核评价结果由各级财政给予补助。对市属医院，市财政分别于2016年、2017年核拨0.96亿元和1.2亿元补助资金；对委属（管）医院，2017年核拨补助资金7938万元。
同时也要看到，尽管药品加成政策已经退出历史舞台，但并非所有地区的财力都像北京、上海一样雄厚，面对公立医院的补偿“缺口”，一些地方未能同步建立新的补偿机制，使公立医院承受了一定的改革成本。本刊记者曾在多个场合听到一些医院院长反映医院收入下降的为难。
针对这一问题，李克强总理在2017年10月9日的国务院常务会议上提出，中央财政要给予支持，“绝不能让人民群众为此买单”。
吴明认为，补偿机制改革要打“组合拳”。取消药品加成、降低药品、耗材采购价格、提高劳务价格是补偿机制改革的第一步，接下来应加大力度同步推进以病种付费为主的医保支付方式改革，以改变公立医院目前做大收入的运行模式，同时，财政补助与医院的功能定位和服务绩效挂钩，再配套临床路径、收入分配制度改革等措施，激励公立医院在不断改善服务质量的同时，主动控制成本。“这样，一方面不合理的医疗费用得到控制，医保资金进一步得到有效利用，有助于减轻居民看病的经济负担；另一方面，可实现保证医疗服务质量、控制医疗成本和调动医生积极性的改革目标。”
【医生会“涨钱”“去编”吗】
医疗卫生服务体系的协同发展是公立医院改革无法回避的又一难题。而要引导各级公立医院与基层医疗卫生机构有序竞争、分工协作，就需要在医生的薪酬、编制等问题上有所突破。
《全国卫生计生财务资料》显示，2015年，我国公立医院在职职工人均年工资性收入为8.9万元，其中城市医院、区级医院、县级医院分别为10.5万元、8.1万元和6.6万元，基层医疗卫生机构为5.5万元。
另有研究显示，OECD国家（经济合作与发展组织，由35个市场经济国家组成的政府间国际经济组织）医生的职业薪酬水平是社会平均工资的2.5～4倍，我国则不足两倍。
这些数据一方面暴露了我国城市医院和基层医院职工间的收入“鸿沟”，另一方面也表明我国医生的收入现状与医疗行业培养周期长、职业风险高、技术难度大、责任担当重等特点并不匹配。
清华大学经济管理学院教授朱恒源说，从2002年到2015年，我国医疗系统总诊疗量从20多亿人次提高到近80亿人次，增长了近3倍，但同期执业医师的数量，仅仅从2002年的146万人增加到2015年的250万人，增长仅70%。“也就是说，70%的医生增长支撑了近3倍的诊疗量增长。其结果是，一方面医生的工作量重、工作压力大；另一方面，老百姓抱怨挂号难、看病难。”
造成这些问题的原因，除了物价部门对医疗服务价格定价过低之外，还包括医院绩效工资的总量限制和分配结构的不合理。
2016年，习近平总书记在全国卫生与健康大会上提出，允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励。这“两个允许”，让医务人员看到了冲开薪酬“天花板”的希望。人们期待，薪酬这把钥匙能够打开医生“阳光工资”的大门，使其心甘情愿告别旧日红包、回扣的灰色收入，合法合规地获得体面、有尊严的收入。
江宇认为，公立医院改革的难点之一，即在如何让医务人员堂堂正正拿高收入。“医改成功需要突破医务人员现行薪酬制度，让医务人员从‘卖药的商人’，转变为患者健康的守护者，这就必须有一定的物质基础。只有医生有了稳定的收入和正确的激励，才能实现医患目标的一致，进而避免经济利益的冲突损害患者利益。”
但这一改革的推进并不容易，要协调统筹可能出现的其他问题，比如吃大锅饭、养懒人、积极性不易调动等。与此同时，薪酬水平的提升可能联动其他社会板块，牵一发而动全身，把握其间的平衡并不容易。
与薪酬同样困难的还有编制。不言而喻，公立医院“去编”，可结束“体制内外两重天”、“同工不同酬”等痼疾，进而激发医务人员积极性、使医院用人更为灵活自主。但编制本身没有原罪，附着在编制上的各种利益才是编制的“厉害”之处，因此，公立医院“去编”绝不是“打破铁饭碗”那么简单轻巧。
也正是这个原因，公立医院人事薪酬制度的改革步伐虽然在加速，但不少医务人员却不敢轻言乐观。哈尔滨市儿童医院心胸外科副主任医师李清晨告诉《瞭望》新闻周刊：“我认为，政府单独给医生涨工资这个事不好实现，一方面其他事业单位的群体不同意，另一方面，医生群体自身也很可能觉得政府调高的收入还是不够。比如我觉得在哈尔滨已经很不错的收入，但可能同一个城市同一个单位的人就觉得根本不够。”
这意味着，公立医院内部的改革依赖外部的环境和条件。“公立医院改革涉及多个系统、多个政府部门，影响因素众多而复杂，尤其是体制、机制改革不可能一蹴而就，需要政府相关部门形成合力、多项措施配套统筹、联动推进。”吴明说。
