随着各地公立医院药品“零差率”的推进，按照国务院医改办规划，9月底前，全国所有公立医院全部取消药品加成（中药饮片除外），有媒体分析称这意味着，在中国推行了几十年的药品加成政策终结。
在“药品零加成”推进的过程中，一些地方医院或卫生部门将之称为“以药补医”格局的终结，但也有更多专家指出，“以药补医”的终结并非简单的加减问题，而是需要诸多配套措施跟进。在当下，政策制定者、实施者和公立医院管理者仍面临诸多考验。
此前，我国公立医院的经费来源主要来自三个渠道：服务收费、药品加成和政府补助。这是由于我国医疗服务收费定价较低，即使是城市三甲医院，专家门诊的诊疗费也只在4-10元/人，而财政投入不足公立医院收入的10%。为维持医院运行，自1954年起，国家明确公立医院可以将药品按一定比例加价供给患者，以药补医的格局就此形成。但在长期运营过程中，一方面医院通过药品的高利润来拉动医院的经济效益，另一方面，医生和药企间形成利益链，以药养医不仅“养”了医院，还“养”了医生。
“以药养医的危害主要体现在‘养医生’方面，这引发医生对药品利益的追逐和滥用，造成用药安全和疾病治疗方面存在危害”，华中科技大学药品政策与管理研究中心研究员陈昊告诉界面新闻，打破以药养医格局是必然之路。
为打破公立医院逐利机制，2009年，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中指出，要以 “医药分开”破除长期“以药养医”的弊端，通过取消药品加成、收支两条线，切断医院、医务人员和药品营销上之间的经济利益关系。
此后，随着中国各个城市先后开展试点实行药品零加成政策，根据国务院医改办的规划，今年9月底前，全国所有公立医院全部取消药品加成（中药饮片除外）。
政策推行至今，中国官方称医疗费用整体涨幅明显下降。
根据《2016年我国卫生和计划生育事业发展统计公报》，医院次均门诊费用245.5元，比2015年上涨5.0%，上涨幅度比上年下降1.3个百分点；人均住院费用8604.7元，比2015年上涨4.1%，上涨幅度比上年下降2.1个百分点。医院次均门诊药费（111.7元）占比和医院人均住院药费（2977.5元）占比五年来首次出现负增长，比上一年分别下降1.7个百分点和2.2个百分点。
官方分析称，2016年城市公立医院改革试点扩大到200个，90.9%的试点公立医院取消了全部药品加成，大医院药费的下降，带动了医疗费用整体涨幅的下降，大医院药费的下降，带动了医疗费用整体涨幅的下降。
然而，“以药补医”并非简单取消药品加成，国务院医改办公立医院组和政策组负责人傅卫副司长曾公开表示，当前改革推进中，很多地方其实只是简单取消药品加成，但这其实并不等同于破除以药补医机制。
“破除以药补医的机制涉及到医院和医生两个层面，取消药品加成，仅仅解决了药品加成补医院的问题，还要涉及到破除药品和医生之间不正当的利益联系，”傅卫指出，因此，取消药品加成仅仅是切断公立医院以药补医逐利机制的突破口和切入点。切断逐利性的同时，还要建立新的补偿机制和运行机制，否则即使药品加成被取消，还会出现以耗材养医、以检查养医这样一些情况。
傅卫强调公立医院改革的“综合性”、“联动性”和“系统性”。她称，取消药品加成只是第一步，后面还需要同步地推进补偿机制的改革、价格的调整、分配制度的改革、支付制度的改革，以及管理制度和绩效考评等改革。只有通过这样一些综合措施，才能建立起公立医院运行的新机制，真正切断医院、医生和药品之间的联系。
然而，一些地方公立医院取消药品加成后，相应的配套补偿措施不到位，导致公立医院出现“倒贴钱”甚至亏损等情况。
2016年《南方都市报》曾报道，湖南湘雅医院院长孙虹在一次会议上直言，药品零差价政策的配套措施不给力，按照改革方案，实行药品零加成后，通过提高医务性服务价格补偿80%，政府补贴10%，医院自己承担10%，结果由于政府补偿不到位，医院因此承担了近50%的损失，湘雅医院年收入预计减损2个亿。孙虹称，为了保证医务人员待遇不下降，医院决定削减第二年的设备购置费用5000万元，医院的发展或受到影响。
四川大学华西医院院长李为民在此前一次采访中也告诉界面新闻记者，按以往情况测算，华西医院在取消药品加成后，每年收入大约减少3.3亿元。即便通过医疗服务价格调整和医院内部挖潜增效能够弥补80%，但仍有6600万元依赖于政府补偿。
“目前国家对公共卫生服务并没有明确相应的价格体系”，陕西省山阳县卫生局副局长徐毓才表示，基层卫生服务的补偿机制难以实施，政府卫生投入机制不成熟，补助缺乏依据。
徐毓才称，尽管近几年来，中央对卫生事业的财政投入正在逐年增多，并有意往基层倾斜，但由于一些县市级并没有认真落实补助，存在等、靠、要的思想。更多地依赖上级财政补助，本级财政的补助增长缓慢，甚至逐年减少，呈负增长。“地方政府对基层医疗卫生机构的投入应该承担主要责任，特别是乡镇医疗机构上划到县级管理和省管县财政体制之后，基层医疗卫生的财政补助需要由县、区级财政承担。”
而陕西宝鸡一位公立医院院长也曾告诉界面新闻，由于各地发展情况不一，致使财政补贴落实程度也不一，“一些贫困地区的财政补贴无法到位，就形成了恶性循环，基层医疗机构人才流失严重，服务萎缩，收入进一步减少。”
面对此种背景，公立医院管理者们采取了多种方式，如类似华西医院内部“挖潜增效”，也有医院采取将药房直接托管给药企，而公立医院因此有了不低于“药品加成”的收入来源；有些医院在剥离药房后，转而直接指定医院旁边的社会药店。
今年5月，辽宁鞍山卫计委发布《2017年鞍山市公立医院遴选药品流通企业招标方案(征求意见稿)》，其中提出，中标企业要向公立医院缴纳5%—25%的服务费。即药品生产企业与药品流通企业要按照药品实际采购金额×服务费比率向公立医院缴纳一定数额的服务费。消息一出立刻引发关注。
根据当地卫计委的解释，服务费是公立医院向生产和流通企业提供“平台信息整合服务、银行金融结算服务、库存共享查询服务、院内物流辅助服务”，实现现代物流流程再造而向流通企业收取的服务费用。因此，由生产和流通企业共同承担。这服务费列支了集中采购项目相关成本，包括结算系统服务成本、医院融资成本、医院库存物流服务成本等。
然而，原广东卫生厅副厅长、巡视员廖新波在接受采访时指出，这一举措是将“取消药品加成”的风险转嫁给企业。
“可以说，要求药企向医院缴纳服务费不是废除‘以药养医’的明智之举，同时反映出当前取消药品加成并没有行之有效的计策。医院很无奈，当地政府也很头痛。究其原因，就是没有很好地对医院进行全成本核算，仅仅是在不增加财政支出的基础上调整价格，”廖新波告诉界面新闻。
廖新波表示，“取消药品加成”确实给公立医院管理者带来了很大的困扰。原来的“药品加成”政策仅是一个模糊的政策，没有从根本上认真地成本核算，“15%加成”掩盖了很多不合理的定价问题。如今取消之后，问题逐一显现。
“但这不是一加一减的简单问题，也不是简单地通过减耗增效等挖潜就可以解决的问题。说实话，医院这几年都在抓经济管理，‘潜力’基本上已经挖得差不多了，甚至出现通过‘减员’、通过医生‘薄利多销’来挖潜。本来就’抓襟见肘’，现在更’左右支绌’，甚至出现’挖肉补疮’的现象。”此外，廖新波还指出，不管是“按量强制收取药企服务费”，还是通过“药房托管”获得药企返利，都是“以药养医”的同分异构体，都是没有法律依据的，都不是废除“以药养医”的刮骨疗伤之法。
国家卫计委体改司司长梁万年此前也多次强调，没有综合改革，只是单纯取消药品加成，“势必会影响到医院的正常运行，也会影响到医院的发展和医务人员积极性的调动。”
浙江省卫计委在改革的过程中显然也对此有所意识。
在今年7月的一个论坛上，浙江省卫计委体改处李航伟介绍称，在仅针对药品加成调价的改革后，医疗服务比价关系尚未理顺的情况下，浙江不少县级公立医院面临经营亏损，且亏损增加的困局。李航伟称，11家县级别医院在2015年资产同比增长低于负债同比增长，基本11个县平均资产负债率达到46.16%，高于30%，个别医院资产负债率甚至达到90%。
李航伟强调，“调价不能仅仅针对药品加成，要理顺整个医疗服务比价关系，可以是分步走，但是这必须是有逐步的调价过程。”据其称，在2010年展开的三年试点中，补偿机制主要是通过财政投入和服务项目收费。然而由于财政投入严重不足，更多的补偿则依靠项目收费，这就导致医院“主要依靠药品收入和高薪项目维持自己的发展生存，导致医疗费用过快增长。”
基于此，李航伟表示，当下和未来，浙江省将采取综合改革。其中包括通过药品集中招标采购挤出水分，然后调整理顺医疗服务价格，同时确保医保衔接。在这个过程中，李航伟强调了监管的重要性，称目前浙江省正建立全省统一医疗监管服务平台，通过公示对三医改革进行监管。
成本管理也被认为是破解“钱荒”困局的突破口之一，河南省肿瘤医院党委委员、总会计师韩斌斌表示，过去20年间，公立医院管理团队关注更多的医院新技术的发展，新设备的投入，人才快速引进，相比较而言，对运营管理的效果关注更少。然而在今后一段时期，从经济角度看，医院将从“收入管理时代”转入“成本管理的时代”。
韩斌斌称，成本管理完全可以通过事前规划，过程控制，明确责任，不断优化来让成本达到合理的水平。“大型设备购置、大型项目上马必须有可行性论证，避免盲目与浪费。”此外，韩斌斌也指出，还要以患者视角，优化工作流程，削减、改进低效环节，加强各部门间协同，提高工作效率，降低运行成本。与此同时，加强内部审计监督、将成本管控和绩效考核和利益挂钩。
由于公立医院的特殊属性，韩斌斌强调，“成本的管控一定要患者为导向，要保持公益性，使患者权益得到保障，患者体验得到改善，但是成本得到了优化。”
