界面新闻记者 |
10月27日，上海保险披露，上海警方联合保险机构侦破宠物保险系列诈骗案，抓获犯罪嫌疑人20余名，涉案金额460余万元。
案件的线索来自理赔数据排查。2025年6月，保险机构发现，多起理赔案件的投保、就诊照片背景高度重合，病历资料也存在雷同，不同投保人申请理赔的疑似为同一只宠物。
警方调查发现，职业骗保团伙招募投保人，勾结部分宠物医院从业人员，通过伪造病历、复用宠物影像等方式，向多家保险公司重复申请赔付。2026年1月和6月，警方先后在安徽合肥、上海开展收网行动，涉及保险理赔金分别为160余万元和300余万元。
宠物险市场快速增长的同时，欺诈风险也日益凸显，成为行业扩张面临的一大挑战。对于保险公司而言，如何在业务规模增长的同时控制赔付成本，不仅关系产品的盈利能力，也影响宠物险能否持续扩大保障范围。
宠物险风控难在哪？
宠物险面临的风险，一端是虚构病情、伪造材料等恶意骗保，另一端则是宠物医疗行业诊疗和收费缺乏统一标准，由此产生的理赔分歧。
蚂蚁保风控负责人李白昱向界面新闻表示，少数黑产医院甚至会在宠物没有生病、没有实际就诊的情况下骗取保险赔付。与此同时，宠物医疗机构以民营机构为主，数量多、分布分散，诊疗和定价自主性较强，也增加了保险定价和理赔审核的难度。
李白昱举例称，同样是犬胰腺炎，不同地区的诊疗费用可能从几千元到上万元不等。缺乏统一标准，保险公司很难准确判断医疗支出是否合理。
这一问题也会传导至正常消费者。北京宠物主王女士就曾遇到类似困扰。她的三岁边牧深夜呕吐，医院安排了血常规、生化、影像等十余项检查，医疗费用接近3000元。但申请理赔时，保险公司认为部分检查属于非必要或重复检查，最初核定的报销金额不足一半。
“医生当时说这是常规流程，如果不做可能会延误病情。”王女士告诉界面新闻，作为普通宠物主人，她很难判断哪些检查是必须的，只能听从医生建议。经过多次沟通并补充医院说明后，保险公司重新审核，最终按照70%的比例赔付。她认为，医院的治疗建议与保险公司的理赔规则之间存在信息差，宠物主往往夹在中间。
业内交流数据显示，诊疗不规范及欺诈带来的赔付成本超过20%。如果相关成本持续攀升，保险公司可能提高保费、收紧保障责任，甚至下架产品，最终影响正常投保人的权益。
针对这些问题，保险机构正尝试从技术风控和行业规范两方面寻找解决方案。
在技术层面，蚂蚁保相关负责人向界面新闻介绍，通过宠物鼻纹等技术核验身份，并结合投保人、宠物和医疗机构的历史数据识别异常理赔。理赔审核还会核验病历、检查报告、费用清单和发票。蚂蚁保方面介绍，约10%的宠物主理赔材料被退回，是因为发票与各项费用小票对不上。为此，平台开发了识别、去重并汇总小票，再与发票进行比对的功能，以减少材料错误和审核成本。
但技术识别只能解决部分问题，判断诊疗是否合理仍需要行业标准支撑。南京农业大学动物医学院预防兽医系副教授杨丹晨认为，诊疗规范不是要将治疗方案“一刀切”，而是在保留个体化诊疗空间的同时，建立透明、统一且有科学依据的标准。她建议结合临床诊疗数据与保险数据，推动行业完善疾病分类、治疗方案及相关收费参考。
风控能力成为竞争门槛
风控压力与宠物险的增长预期并存。中金公司研究报告指出，2025年中国宠物险市场规模约30亿元。按照悲观、中性和乐观情景测算，2030年保费规模有望分别达到83亿元、110亿元和138亿元。
不过，市场扩张不仅需要更多消费者购买保险，也需要保险公司解决宠物医疗费用高、服务质量参差不齐和理赔成本难控制等问题。中金认为，相较于人类商业健康险，宠物险或更容易跑通“联合健康”模式，即保险公司与宠物医疗机构深度合作，将保险支付与医疗服务连接起来。
这一模式的关键，是让保险公司从单纯的事后赔付方，转变为医疗服务体系的参与者。
中金公司研究报告指出，中国宠物医疗市场较为分散，2024年宠物医院市场前两家企业的合计份额仅为11.8%。对于单体和中小型宠物医院而言，稳定客源和支付方相对缺乏；保险公司则可以通过汇集投保人和医疗支付需求，与医院开展集中议价、药品采购及服务合作。
对保险公司而言，规模化的医疗合作网络有助于积累诊疗和理赔数据，改善风险定价，并通过集中议价控制医疗成本；对宠物医院而言，保险可以带来客流和相对稳定的收入；对宠物主而言，则有望获得更透明的收费、更便捷的结算和更可及的医疗服务。
但联合健康并不意味着保险公司单方面压低赔付。其前提是建立更规范的诊疗记录、费用标准和数据协作机制，在合理控制成本的同时保障必要的医疗需求。从当前的骗保案件到未来的医疗协同，宠物险要实现持续增长，既需要让虚假理赔无处遁形，也需要改善医疗服务和费用管理。
