伴随《2026 CSCO 结直肠癌诊疗指南》正式发布，可切除 MSI-H/dMMR 结肠癌新辅助治疗格局迎来重大革新，国产双免疫方案强势跻身一级推荐，彻底改写传统治疗模式。
为此，王峰教授深度解读指南更新核心要点，结合关键循证研究、临床应用现状与未来探索方向，全方位剖析 MSI-H/dMMR 结肠癌新辅助免疫治疗的变革与实践价值。
图片来源：丁香园肿瘤时间
CSCO 指南更新下MSI-HIdMMR 结肠癌新辅助免疫路径变化
在《2026 年 CSCO 结直肠癌诊疗指南》中，围手术期免疫治疗，尤其是新辅助治疗，迎来了重要更新。
首先，在非转移性结肠癌中，针对cT4 或淋巴结阳性的可切除 MSI-H/dMMR 结肠癌，新增PD-1 抑制剂信迪利单抗联合伊匹木单抗 N01新辅助治疗的I级推荐，随后再行手术。这一推荐基于既往1b 期研究及III期阶段性分析结果，显示出疗效优势。其次，在术后辅助治疗方面，对于III期dMMR结肠癌患者，指南新增III级推荐：在FOLFOX 辅助化疗基础上联合阿替利珠单抗，该推荐主要基于 ATOMIC 研究结果。
总体来看，对于可手术切除 IIB-III期MSI-H/dMMR 结肠癌患者，临床应优先考虑新辅助免疫治疗策略。
双免新辅助证据如何支撑指南升级
MSI-H/dMMR 在结直肠癌中的发生率约为5%~15%。王峰教授所在团队前期参与了一项1b期临床研究发现信迪利单抗联合伊匹木单抗N01的双免方案在 101 例可手术切除的 IIB-IIl 期MSI-H/dMMR结肠癌患者新辅助治疗中，双免组病理完全缓解(pCR)率达78.4%，显著高于信迪利单抗单药组的46.7%，更重要的是，截至2025年6月数据截止，中位随访21.4个月，无1例患者出现疾病复发，提示该方案可能具有较好的远期疗效。
并且后续启动的 NeoShot-IIl 期期中分析显示，首批50例患者的pCR率高达82%，且≥3级不良反应发生率处于可接受范围。可以说信迪利单抗联合伊匹木单抗N01这一治疗模式创新，填补了 MSI-H/dMMR 结肠癌新辅助国产免疫治疗临床空白，也成了国内首个获批用于IIB-III 期可切除 MSI-H/dMMR结肠癌患者新辅助治疗的双免疫方案，这些共同构成了指南升级的核心证据。
关键研究结果与适应症获批的临床意义
基于 1b 期研究的积极信号，在徐瑞华院士的牵头下启动了 NeoShot-IIl 期注册研究，截至2024年11月28日，研究共入组122例可手术切除IIB-IIl期MSI-H/dMMR结肠癌患者，1:1分配至伊匹木单抗N01联合信迪利单抗组(2个周期信迪利单抗治疗联合1个周期伊匹木单抗 N01)或直接手术治疗组(临床标准治疗)，总治疗时长仅约6 周，主要研究终点为pCR率和EFS。试验组完成了手术的50例患者中，41例接受双免新辅助治疗后达到pCR(82%;95% Cl:68.56-91.42, p<0.0001)R0切除率达到100%。尽管该研究的无事件生存期(EFS)数据目前尚未成熟(中位随访时间:2.8个月;尚未观察到事件)，但试验组和对照组的分别有1.6%(1/61)和21.3%(13/61)的患者接受术后辅助化疗。
这些数据初步表明，伊匹木单抗N01联合信迪利单抗新辅助治疗可能使更多可手术切除 IIB-III期 MSI-H/dMMR 结肠癌患者避免术后辅助化疗。也是由于其优秀数据，该研究提前获得了国家药品监督管理局(NMPA)的批准用于可手术切除的IIB-III 期 MSI-H/dMMR结肠癌患者的新辅助治疗。该适应症的获批填补了MSI-H/dMMR结肠癌领域双免新辅助治疗的空白，信迪利单抗联合伊匹木单抗N01也成为国内首个获批用于可切除IIB-III期MSI-H/dMMR结肠癌的双免疫新辅助方案，让中国患者能够获得更贴合中国人群的治疗方案。
值得关注的是，在入组患者中，即使是局部较晚期的T4 患者，也实现了非常好的肿瘤降期。术后病理检查发现，接近80%的患者肿瘤细胞完全消失。中位随访超过20个月，仍无患者出现复发和转移。该方案总体耐受性良好，这引发了更深层次的临床思考：对于如此敏感的免疫亚型，仅6周的短期双免治疗就能达到80%以上的 pCR率，未来是否有可能通过延长治疗周期进一步提高缓解率?这一问题都值得进一步探索。
双免新辅助适用人群与临床应用策略
结合指南推荐和适应症范围，双免方案应优先用于这部分可手术切除的IIB-III期 MSI-H/dMMR结肠癌患者，主要包括两类人群:一是淋巴结转移阳性的患者，二是T4分期的患者。此外，患者需具备接受免疫治疗的基本身体状态，
目前，该方案已显著影响临床决策，越来越多的患者主动要求采用双免联合治疗。对于这些高危患者，新辅助免疫治疗能够实现很好的临床降期。然而，当前临床面临的核心挑战是：如何准确判断患者是否已达到临床完全缓解(cCR)甚至病理完全缓解(pCR)?目前尚缺乏有效的客观影像学指标或基于ctDNA的指导原则。如果未来要将新辅助免疫治疗更广泛地推广，解决这一判断难题至关重要。同时临床医生还需综合考量个体化的不良反应管理、经济因素等，并期待远期(3~5年)随访数据的公布。
结直肠癌免疫治疗未来发展与突破方向
结直肠癌免疫治疗可大致分为两种类型：一种是免疫高度敏感型，如dMMR型，以及我们团队前期发现的POLE/POLD1基因突变型;另种是免疫非敏感型，即pMMR型。未来的发展方向应各有侧重。
对于免疫敏感型患者，关键在于更精准地早期介入：在可切除IIB-III期MSI-H/dMMR结肠癌患者中采用新辅助治疗模式；在晚期患者中一线尽早启动免疫治疗。对于pMMR型患者，则需要通过联合治疗策略突破瓶颈。王峰教授所在团队在这方面已开展深入研究，主要探索在一线治疗中采用化疗联合靶向治疗再联合免疫的模式。其中，斯鲁利单抗的II/III期临床研究正在进行治疗和随访。未来的突破点在于寻找更优的「免疫+」联合靶点。此外，原发性耐药机制、严重不良反应预测及本土化药物的开发这几个方向也同样值得关注。
本文转载自微信公众号《丁香园肿瘤时间》
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