深圳永福医院：告诉血液透析患者如何预防和治疗高钾血症

高钾血症是维持性血液透析患者中常见的电解质紊乱,严重时可危及生命。2020年中华医学会肾脏病学分会专家组发布的《中国慢性肾脏病患者血钾管理实践专家共识(2020年版)》及改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)同年发布的《肾脏疾病中血钾稳态与血钾异常管理》均将高钾血症定义为血钾>5.0mmol/L。血液透析患者患高钾血症的风险很高,直接危及生命,需要医护患对进行合理的预防和治疗。

1、 流行病学、危险因素及危害

钾是人体主要的血液电解质之一,正常血清钾3.5~5.5 mmol/L。钾的主要生理功能是维持细胞的新陈代谢,调节渗透压与酸碱平衡,保持神经肌肉的应激性和心肌的正常功能。正常肾脏排钾步骤:(1)钾通过肾小球滤过;(2)几乎所有的钾在近端肾小管和髓袢被重吸收;(3)尿液中的钾主要来自远端肾小管和集合管中分泌的钾,该过程受肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)的调控。

高钾血症在维持性血液透析患者中发生率高且极易反复发作。维持性血液透析患者因肾功能永久性丧失致其排钾功能严重受损而易发高钾血症。1)饮食饮食:国人的饮食谱中,高钾食物较多,食用含钾丰富的食物可引起高钾血症。

2、药物因素:接受含钾药物治疗均可诱发高钾血症,代谢性酸中毒、心血管疾病、糖尿病等合并症亦增加高钾血症风险,某些药物也是高钾血症的危险因素,如肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)抑制剂、保钾利尿剂、β-受体阻滞剂等。3)透析相关因素:如透析时长、透析间期长短、透析液中钾离子浓度,也影响高钾血症的发生风险。 

高钾血症临床表现:轻者--手脚和口唇发麻,浑身乏力,不典型瘫痪等情况,还可伴有恶心、呕吐、腹泻、肢端湿冷等非特异性症状。重者--若是血钾升高明显,可导致呼吸肌麻痹,出现呼吸困难甚至窒息。高血钾对于心脏有抑制作用,可导致心律失常、心力衰竭、心脏骤停甚至猝死。

3、 慢性高钾血症的管理

血液透析管理  透析液合适的钾离子浓度对维持性血液透析患者保持血钾正常至关重要,但各地常用的透析液钾离子浓度并不一致。中国《血液净化标准操作规程 (2020版)》指出透析液钾离子浓度为0～4mmol/L,常设定为2.0mmol/L,建议根据血钾水平、合并症等因素选择合适的浓度。透析液的钾离子浓度应尽量个体化。

药物与饮食管理  维持性血液透析患者如出现持续性高钾血症, 应检查其用药并调整甚至停用影响血钾的药物。RAAS抑制剂可为该患者人群带来生存期方面的获益,但高钾血症或迫使其调整RAAS抑制剂治疗方案而不能最大程度从中获益。现行指南目前仍推荐肾病患者采用低钾饮食以降低高钾血症风险,KDIGO鼓励进行更多研究以制定最佳膳食推荐。 

药物干预  中国专家共识与英国指南均建议可考虑在非透析日口服降钾药物来降低高钾血症风险。研究显示Patiromer可有效降低伴高钾血症血液透析患者的血钾水平。控钾小贴把食物放到低温冷藏,比新鲜食物的钾含量减少1/3;绿叶蔬菜先切后洗,再放入水中焯水后烹煮,弃汤食菜,避免“汤泡饭”;含高钾的根茎菜类如土豆、芋头等,可去皮后切小块或细丝薄片,反复浸水后再烹饪,钾含量可减少1/2~2/3;水果加糖水煮后弃水食果肉,可减少钾1/2,但合并有糖尿病的肾友不推荐;

避免使用低钠盐,其钾含量比普通食盐高,不推荐透析肾友购买。

4 、总结

高钾血症在维持性血液透析患者中患病率高、易复发,并显著增高死亡风险,因此维持血钾正常对改善其临床结局至关重要。透析是维持终末期肾病患者钾离子稳态的主要手段,也是治疗其急性高钾血症的首要选择,需使用个体化的透析液钾离子浓度。现行指导意见推荐维持性血液透析患者采用低钾饮食以降低高钾血症风险,但这严重影响生活质量,该人群的饮食限制能否适当放宽值得探索。环硅酸锆钠等新型口服降钾药物可安全有效地治疗维持性血液透析患者的高钾血症,其长期疗效与安全性有待更多观察。

预防与护理要点

‌肢体保护‌:抬高术侧减轻水肿,避免压迫或负重,睡眠时垫软枕促进静脉回流‌

日常禁忌‌:禁止术侧测血压、抽血或佩戴紧饰物,需保持清洁防感染‌

血压管理‌:每日监测并规律服药,避免高血压或低血压‌

急诊与饮食指导

‌紧急情况‌:瘘管堵塞(震颤/杂音消失)或感染(红肿、高热)需立即就医‌

饮食建议‌:

优质蛋白(瘦肉、鱼等)1-1.2g/kg/d,热量35cal/kg/d‌

控制水分摄入,透析患者需均衡分配饮水量‌

功能训练

术后10天可进行健瘘操,如握力球训练、间歇性加压或热敷,促进血管扩张‌

深圳永福医院作为深圳市卫计委批准建设的一家集医疗、教学、科研、保健、康复、急救、社区服务于一体的现代化综合医院,规划建筑面积4万余平方米,床位600张,现已列入深圳市政府卫生规划重点建设项目,按照三级综合医院标准建设,是深圳市医疗保险、生育保险、健康体检单位。