界面新闻记者 |
界面新闻编辑 | 江怡曼
四川投保人谢女士因急性胰腺炎抢救无效去世，此前谢女士确诊椎间盘突出和胃食管反流，平安财险以不符合健康告知和健康告知存在故意隐瞒为由拒绝理赔。投保人家属诉至法院，法院为何判决平安财险败诉？
10月27日，界面新闻从该案代理律师郭刚处获悉，经一审法院开庭审理，判令平安财险按合同约定向投保人家属赔付22.8万余元。平安财险不服一审判决书，提起上诉。近日，二审法院作出判决，认为平安财险以无依据的理由，扩大健康告知疾病范围拒绝理赔，严重违背诚实信用原则，判决驳回上诉，维持原判。
在购买医疗险和重疾险的流程中，健康告知十分重要。如果没有如实进行健康告知，可能会遭到保险公司的拒赔。但保险公司对健康告知范围具有解释权，百万医疗险的健康告知又是格式合同，保险公司是否应承担举证责任，能否以非因果关系拒赔？
投保后胰腺炎去世遭拒赔
据判决书，2023年5月16日，谢女士作为投保人，在平安财险投保“平安E家平安·万事兴百万医 2023”，保险期限是：2023年7月1日0时0分0秒至2024年6月30日23时59分59秒，等待期为生效后30天，即2023年7月31日零时，等待期结束。
2023年8月7日，谢女士至资中县人民医院就诊治疗，诊断急性胰腺炎，同日，因病情严重转至内江市第一人民医院进行治疗，后因病情严重，又转至四川大学华西医院住院治疗32天（2023年8月8日至2023年9月9日），主要诊断：高脂血症性胰腺炎。不幸的是，谢女士因病情过重于2023年9月10日去世。期间共产生医疗费508,137.73元（基金支付343,436.52元，个人支付164,701.21元），院外个人支付药物费、检查费等共计55,260.41元，以上医疗费个人支付部分为228,857.20元。
按照前述投保产品约定，谢女士所患疾病符合保单条款约定内容，在其使用基本医疗保险报销之后，个人支付部分为228,857.20元，保险公司应按100%比例赔付，但平安财险拒绝赔付。
2024年1月3日，平安财险出具保险拒赔通知书，该通知书载明：2023年8月8日报案称保险期限（2023年7月1日00时00分00秒起至2024年6月30日23时59分59秒）被保险人谢女士因2023年8月7日突发胰腺炎入院治疗后于2023年9月10日身故，经公司慎重审核后决定对本案件作拒赔处理。
平安财险方面提供的拒赔理由为：经公司调查发现，谢女士2019年在资中县人民医院确诊椎间盘突出，不符合健康告知；2020年在资中县人民医院确诊胃食管反流，与本次疾病胰腺炎正相关，与健康告知胃炎正相关，但投保时，健康告知勾选时仍然勾选全部为否，有故意隐瞒行为。故中国平安财产保险股份有限公司毕节中心支公司不承担此次事故内的所有损失。
保险公司以非因果关系拒赔败诉
2024年3月，谢女士的子女张某（唯一法定继承人）在保险公司所在地提起诉讼，将中国平安财产保险股份有限公司毕节中心支公司告上法庭。一审法院为贵州省毕节市七星关区人民法院。
一审法院认为，谢女士在被告平安财险处投保了“平安E家平安·万事兴百万医2023”，双方签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，不违反法律、行政法规强制性规定，应合法有效，故双方均应按约履行合同义务。
法院认为，平安产险医疗费用补偿保险条款中约定特定疾病包含急性坏死性胰腺炎开腹手术，具体指被保险人被确诊为重症急性出血坏死性胰腺炎，并实际接受了外科剖腹直视手术治疗，进行坏死组织清除、坏死病灶切除或胰腺切除。谢女士在保险期间内因疾病住院治疗，其病症符合保险合同中约定的特定疾病急性坏死性胰腺炎开腹手术，发生保险事故，被告应承担相应的赔偿责任。
被告虽主张谢女士在投保时，故意隐瞒其2019年在资中县人民医院确诊椎间盘突出、2020年确诊胃食管反流的情况，在健康告知处勾选全部为否，但其未提供相应的证据予以证明该确诊情况存在，未能举证证明谢女士存在健康告知中的任一疾病情况，且亦无证据证明椎间盘突出、胃食管反流与本案保险事故的发生存在因果关系，因此对被告的抗辩主张，法院不予支持。
也就是说，法院并没有采纳平安财险的答辩理由，一是如证明健康告知存在瑕疵应由平安财险承担举证责任，但平安财险未提供，二是无法证明椎间盘突出、胃食管反流过往疾病与胰腺炎存在因果关系。
法院一审判决平安财险应向张某支付特定疾病医疗费用保险责任保险金228,857.20元。
随后，平安财险方面提起上诉。
近日，二审法院贵州毕节中院作出判决，认定一审判决认定事实清楚，适用法律正确，驳回保险公司上诉请求，维持原判。
在当事人没有提交新证据的情况下，二审法院审理查明的事实与一审判决认定的事实一致。
二审法院认为，上诉人称谢女士有椎间盘突出、胃食管反流等身体问题完全无证据证实，且椎间盘突出、胃食管反流也不属于健康告知中的任一疾病类型。上诉人以无依据的理由，扩大健康告知疾病范围拒绝理赔，严重违背诚实信用原则。
