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界面新闻编辑 | 许悦
4月10日早间，国家医保局官方微信号发布一篇名为《DRG导致医疗收入减少？导致医院亏损？这个锅DRG背不动！》的文章，作者为湖南省医保局医药服务处李跃芳。
该文针对当下称医院由于实行DRG导致亏损等言论作出回应。
所谓DRG（Diagnosis Related Groups），是一种按疾病诊断相关组分类的医保支付方式。医保部门把常见疾病按照严重程度、治疗复杂程度以及诊治成本等特点分成若干组，把疾病严重程度类似，治疗方法相似，成本相当的疾病归在一组，进行“打包”定价。医疗机构按相应DRG组的收费标准进行收费，医保和患者按规定的比例付费。
这一医保支付方式最早于1976年由美国耶鲁大学研究提出，主要用于提高医疗管理服务质量和效率。而中国对于DRG的应用可以追溯到1980年代，北京市卫生部门率先引进DRG，并将研究成果应用于医院管理。
2011年开始，国家卫生主管部门在医疗服务绩效评价、原新农合支付方式改革、按病种收费试点等领域逐步应用DRG的思路方法。2018年国家医保局成立，继续推动DRG和DIP（DIP是国家根据年度医保支付总额，对每个病种形成的一个支付标准，对医院每一个病例都进行归类按照要求实现标准化支付的方式）支付方式改革。
不过，在DRG推行过程中，不少医院反映实行DRG导致不少科室出现亏损。
2022年1月，徐州医科大学研究人员发表在《中国医院管理》发表研究《DRG支付背景下公立医院运营管理问题与对策》表示，“DRG改革初期，由于难以把握好DRG支付标准与诊疗费用二者之间的平衡，一些医院一直处于亏损状态。”上述徐州医科大学研究以江苏省某大型公立医院为样本，发现实施DRG之后，肠胃、泌尿等科室均存在亏损情况。
前述国家医保局的文章开头也提及，近两年到医院调研，“我院实行DRG付费，一年亏损5000万元。”这样类似的声音并不鲜见。
但李跃芳在国家医保局发表的文章中对“因为实行了DRG，中国医院才大面积亏损”的说法进行反驳。《全国三级公立医院绩效考核国家监测分析的通报》指出，2018-2020年全国三级公立医院医疗盈余为负的占比分别为22.65%、17.61%、43.5%；其中2020年全国三级公立医院医疗盈余率为-0.6%，医院资产负债率为44.09%。李跃芳认为，彼时的全国DRG试点城市多数未开展实际付费，DIP试点更是尚未启动，全国三级公立医院就有如此大的亏损比例，总不能也说是DRG惹的祸。
李跃芳称，DRG盈亏与医疗机构盈亏完全不是一个概念。通常讲的DRG盈亏，是指医疗机构相关病例按照DRG支付的总收入与这些病例按项目付费总收入之间的差值，如果这个差值为正数则为盈利，反之则为亏损。实际上，这个盈利是医疗机构实际发生医疗费用产生利润之外的结余留用，是一种激励引导，这个亏损也不代表医疗机构在这些病例上真的没有利润收入。而医疗机构真正意义上的盈亏，通俗地讲就是所有的收入减去所有的支出。显然，DRG盈亏概念不能完全和医疗机构的盈亏划等号。
同时，李跃芳以“实行DRG付费，一年亏损5000万元”的医疗机构为例称，“该院年度亏损5000万元是真实存在的，但他们无意或者故意未讲明的是，这家医院当年度DRG盈余近5000万元。其整体的亏损有着极其复杂的多方面原因，但唯独跟DRG改革没有关系。据统计，2022年，全国101个试点城市DRG/DIP付费与按项目付费相比，医疗机构获得结余留用69亿元。从整体而言，这些城市医疗机构可用资金都得到了大幅增加。”
除了医院整体亏损以外，不少医生反映实行DRG是将重担压在了医生的肩头。部分医院将绩效与医生薪酬挂钩，最后导致医生的收入减少。医生为了避免收入减少，又会出现诊断时“动作变形”的行为。
由于DRG支付模式按照不同的诊断和治疗方式的不同规划好了每一种疾病的收费标准，医保对于单个病例的支付金额也被固定在该标准内，超出标准部分则不予支付。有医生曾对界面新闻表示，超出标准的部分最后得由科室或者医生个人承担。另有医生表示，“现在的病案首页填写为了得到更高的（DRG）收费标准已完全违背了诊断原则。正常来说，首先是病因诊断，然后到病理诊断，最后到病理生理诊断。但由于收费标准系数定价差异，医生为了获得更高的分值只能把诊断顺序搞乱，择高收费标准填写。”但如果不这么做，该医生表示，科室乃至医生个人可能面临亏钱的风险。
《中国卫生健康统计年鉴（2022年版）》显示，2010-2020年全国卫生总费用和人均卫生费用的平均年增速分别为12.38%和11.86%，持续高于GDP和人均可支配收入平均8.70%左右的增速，而同期基本医疗保险基金支出的平均年增速为17.60%，更加明显地高于前者。
李跃芳以此数据表示，医疗费用的增长超过群众收入的增长，不但强化了群众对“看病贵”的认知，同时也抵消了一直以来基本医保支出增长和待遇提升的红利。
2010-2020年全国综合医院的医疗收入从12693.0万元增长至40060.7万元，增长率达215.61%，平均年增速为11.01%；综合医院医师人均年业务收入从88.1万元增长至159.3万元，增长率达80.82%，平均年增速为5.53%。李跃芳表示，这些数字的持续增长说明医院总的医疗收入在增长，医生的人均医疗收入也在增长。
李跃芳又用《关于印发2022年度全国三级公立医院绩效考核国家监测分析情况的通报》中，2018-2022年三级公立医院收入结构中人员经费占比分别为35.5%、35.9%、37.4%、37.1%和39.1%说明，三级公立医院收入结构中的人员经费占比也在上升。
此外，国家医保局的文章中还提及，“有人说医院负债搞建设引发病床闲置进而导致亏损和DRG有关”。
《中国卫生健康统计年鉴（2022年版）》显示，2010-2020年全国医院病床数从338.74万张增长至713.12万张，增长率高达110.52%，平均年增速为7%；每千人拥有病床数2021年达6.70张，比美国（2.87张，2019年）、英国（2.46张，2019年）、法国（5.91张，2019年）和新加坡（2.49张，2019年）都高。而我国医院病床的使用率却在逐年下降，从2010年的86.7%下降至2020年的72.3%。李跃芳称，“持续十多年的下降趋势到底是由部分地区医院病床过剩导致，还是由近3年的DRG导致，大家自然心中有数。”
李跃芳还表示，医院扩院区、盖大楼、搞装修、加病床、买设备等都有可能导致医院亏损。2019年《全国卫生健康财务年报》显示，全国三级公立医院非流动负债达到1568.61亿元，其中基本建设负债843.7亿元，设备购置负债211.32亿元，二者占比接近70%。2023年，财政部、国家卫生健康委等四部委印发《关于进一步加强公立医院内部控制建设的指导意见》，明确提出“严控医院无序扩张，严禁举债购置大型医用设备，严禁公立医院举债建设和超标准装修”。
并且，李跃芳认为，医疗机构人力资源配置过多导致效率偏低、费用过高；成本控制能力偏弱、药耗占比过高等都可能导致医疗机构入不敷出，而这些都无法短期内通过医疗服务收入实现有效弥补，医院更不应该把这些基础性建设和投入所导致的亏损归因于DRG。
