界面新闻记者 |
80多岁女子心脏骤停辗转7家医院后被宣告死亡，孕妇无法在医院进行手术导致流产，大型医院手术量减少一半，癌症、重症患者寻求急诊治疗无门……
新冠疫情之后，医疗惨剧再次于韩国集中上演。而这次是因为医生罢工抗议政府推行医学院扩招。超万名实习和住院医生离开岗位，引发国民愤怒。
首尔居民“字典”对界面新闻表示，“这次受到影响的主要是急诊患者，罢工的主要来自大型综合医院的实习医生。韩国确实开始出现医疗空白，这是医疗界自新冠疫情以来的最大危机。”
为填补空缺，大型综合医院的护士们被要求承担部分医生工作。政府还计划派出150名必需医疗公共保健医生和20名军医前往大型综合医院增援。
在政府的软硬兼施以及舆论压力之下，事情似乎迎来了转机。由于保健福祉部官员亲自上门递送返岗命令书，在2月29日最后期限之前100家大型医院已有294名实习医生复工，但大部分住院医师并未妥协。自3月1日起，政对拒不返岗的医生处以吊销医生执照至少3个月的处罚，还将展开影响其职业发展的司法调查。
政府和医疗界的冲突并非偶然。其爆发的背后，是利益团体的自私、国家资源配置不合理、人口老龄化，甚至还夹杂着政治考虑。
“精英最底层”的不满
他们被视为精英阶层，如今却被贴上了“利己主义者”的标签。正如首尔居民“字典”所说，罢工的实习医生们不仅遭到道德谴责，还赌上了好不容易闯关得来的职业起点。
高丽大学教授金恩基（Andrew Eungi Kim）把罢工群体的深层次考虑理解为，医生担心的是工资和社会地位会降低，医学院扩招后，他们作为最受尊敬、薪酬最高的职业从业者的地位将一去不复返。
从学生到专业医师，女性要经历13年，而男性因参加军营服役大部分要花15年。这其中的投入之高可想而知。具体来看，他们一般要读2年预科+4年本科，随后参加国家医疗执照考试才能获得医疗执照，经过大医院进行一年实习就可以正式求职，包括留院、从事更有利可图的轻医美行业。
绝大部分毕业生都会进行一年的实习。4年住院之后，他们可以考取专业医师资格证。再之后两三年的临床研究员（fellow）经历，他们就能独立完成手术，再之后开设私人诊所。其中专业医师资格证考试极度严苛，如皮肤科的通过率仅为2%。整形与皮肤科往往不通过医保支付，价格更加市场化。这些高回报的领域也是如今学生们报考的热门。而随着人口减少，只有公立大型综合医院保留着的妇产科、儿科，都成为冷门科室。
通过层层闯关之后，这些精英开始收获丰厚的经济回报，逐步走向金字塔尖。大韩实习/住院医生协会的最新统计显示，住院医生税后平均月收入接近400万韩元（约合3000美元），高于首都平均水平。私立专科医生收入为前者的7倍，受薪专科医生为前者的4.4倍，均高于律师、建筑师。受薪内科医生人均则年收入2.55亿韩元 (约合19.2万美元) 。
但统计同时也显示，韩国实习和住院医生一次轮班时间长达36个小时，而美国同行却不及24小时。一半美国住院医生的周工作时间低于60小时，第一年平均收入5000美元，而韩国同行周工作时间超过100小时，加上加班补贴，收入在200万-400万韩元之间（约合1500-3000美元）。
作为这次罢工的主体，实习医生和住院医生在职场上要面对恶劣的生存压力，包括源自行业竞争、医疗诉讼、超负荷工作的精神内耗。许多人即使已经付出了如此多的心血，也未必能坚持走到顶峰。
首尔汉阳大学学生涂馨月向界面新闻介绍，与多数行业一样，韩国医学系统也有论资排辈的等级文化。去年的一份内部抽样统计显示，至少有一半实习医生会受到一定程度的职场霸凌，他们在论坛上匿名抱怨被住院医生、教授使唤干杂活，包括替前辈准备文件、搞个人卫生、取外卖、开车接送，带病顶班。
考虑到未来留院工作需要前辈的鉴定和评价，实习医生们只能忍气吞声。“漫长的”一年实习过程，也是专业医师选拔训练的开始。
实习医生们一方面要熬到有限的专业医师发展机会，同时也要为被后辈取代而焦虑。尽管不及50%的医学院校本科录取率已足够低，但近年来许多高三生为了这个目标而不惜多次复读，这一比例超过了三成。
韩国国立忠南大学CEOLim Seong-ho透露，自多年来政府讨论扩招，即使是像国立首尔大学人工智能这样的朝阳专业，去年被录取的考生仍要求改学医科。私人补习机构Jongno Academy去年底的统计显示，仅有10%（上一次数据为15%）原本首尔大学招录的考生最终办理入学，没有报到的学生大部分流向了医学预科。
而熬过了实习期，缺乏临床经验的医师们又要开始面临外部的压力。韩国每年因医疗疏忽导致死伤而被起诉和受刑事处罚的医生比例高于日本、德国和英国等其他发达国家。大韩医师协会下属医疗保健政策研究所的报告《医疗行为的刑事化及其政策影响》显示，韩国每年有762名医生因职业过失导致死亡或受伤而受到指控。其中最常受到刑事审判的是骨科、整形、妇产科、外科和内科医生。
正在罢工的实习医生们表示，改善待遇和工作环境才是政府的优先事项，而不是盲目扩招。《朝鲜日报》采访了已提交辞呈的放射科、儿科等冷门科室实习医生，按他们的话说，“目前缺的是愿意以低工资长时间工作的实习医生，以及尽管面临法律挑战仍坚持工作的专科医生，政客们只是出于选举的考虑强行推动政策。”
动了谁的蛋糕？
由利益团体牵头的行业集会、罢工在韩国并不罕见。而在医学界，这股力量来自代表14万名职业医生利益的大韩医师协会。韩国保健福祉部以涉嫌违反《医疗法》、妨碍公务要求调查该协会及其下属大韩实习/住院医生协会的5名成员，指出他们通过提供法律支援教唆并协助医生们辞职。
而大韩医师协会则计划在3月3日组织为期3天的全国集会，以“开启抵抗政府政策的伟大长征”。事实上，在与政府的历次对峙和谈判中，这个游说集团都发挥了关键的主导作用。韩国有九成医疗机构都是私营性质，行业协会能轻松把从业者团结起来。
除了大韩医师协会，类似的行业团体也在韩国拥有非常大的权力，甚至深度参与行业进入门槛的制定。国家医疗执照考试委员会（Korea Health Personnel Licensing Examination Institute）成立于1992年，同样属于私营机构，被授权管理23个医学职业的资格考试，每年发放20万张执照。无论是对实习机构的指定，还是专科医生考试和录取，大韩医院协会均主要负责具体实施。
公开资料显示，大韩医师协会的前身成立于1908年。全韩40家医科大学的学生都可以成为其会员。在该协会网站首页的公开信中，会长李必洙以自豪的语气介绍道，“我们是威风凛凛的医师协会，受国民爱戴和尊敬的医生”，还表达了对抗政府扩招、维护成员利益的决心。
界面新闻梳理公开资料发现，早在2000年，这个声称代表全韩2/3医生团体的协会就组织罢工反对政府“医药分家”的改革，理由是新措施会极大压缩医生的收入。2014年，该组织抵制政府“单方面”推行远程诊疗的活动，理由是这侵犯了医生们的专业自主权。
而在2020年8月新冠疫情爆发期间，该组织再次组织长达一个月的罢工，以对抗文在寅政府的医学院扩招计划。当时政府提议在10年内将入学人数增加4000人（每年400）引发业内大规模反对，综合医院医生集体罢工，即将毕业的医学生拒绝参加统考。最终文在寅考虑到国家正处于公共卫生危机中而无奈作罢。
2021年，大韩医师协会威胁不与政府合作开展新冠疫苗注射，以抗议文在寅拟出台措施严惩涉医疗事故的医师。当时舆论普遍认为，大韩医师协会没有能力进行自我监管和约束，医生应该承担与律师等高级服务行业相同的社会责任，而韩国在这方面的处罚力度远弱于德国等其他发达国家。
而尹锡悦政府对大韩医师协会越来越不满，不愿与其对话。总统办公室呼吁医疗界派出更能代表不同声音的团体，大韩医师协会维护的只是专业医师的利益，但大型医院、小医院、实习医生、医学生等群体的诉求存在明显差异。
大韩医师协会反复宣称韩国并不缺医生，问题的核心在于资源分配不合理，扩招会导致教学、医疗质量下降。事实上从绝对值来看，韩国总体医生数量不足，人均门诊量在OECD组织38个国家里排第一，人均医生数排倒数第二。韩国每千人的医生数为2.1，远低于发达国家3.7的平均水平，而人均门诊就诊次数在OECD成员国中第多。
韩国政府预计，如果医生的人均工作量维持在目前水平，那么2025年的医生缺口将高达1.5万，2035年为2.7万，内科、儿科、神经科等成为重灾区。
而代表更广泛医疗界从业者的韩国卫生和医疗工作者联盟（Korean Health and Medical Workers' Union）也谴责罢工，声称“任何有道德感的医生或医疗专业人员都应该意识到，住院医生和实习生不应该离职”。
尹锡悦的算盘？
在经历多次失败尝试之后，此次政府扩大招生规模已显得具有充分的合理性和紧迫性。官员们强调要将当下作为医疗改革的最后机会来对待，会合理分配供应生源。
天时、地利、人和，似乎一切有利因素都在尹锡悦这边。
韩国医学院招生规模维持在3058人的水平已有17年之久。2006年该国总人口为4800万，而最新数据为5132万。2023年韩国人口自然减少12.28万，176所小学未能招到一名新生。随着韩国即将成为全球老龄化程度最高的国家，65岁以上老人（占总人口19%）的健康保险诊疗费占比43%。
即使是在这个趋势背景之下，文在寅政府每年扩招400人的小增幅也未能如愿。2月6日，尹锡悦政府决定将在现有基础上每年增加2000。中国社科院大学政府管理学院教授朴光海对界面新闻分析到，这个举措反映了尹锡悦的决心，同时也为自己留出了转圜空间。
“这次尹锡悦不会像文在寅那么被动。他可以视事态变化而作出调整，例如把扩招幅度减半，还可以把议程推迟到4月国会选举之后。”朴光海说。保健福祉部副部长朴敏守也透露了让步的迹象：所有议程，包括扩招增幅，以及通过特殊法案来减轻医生对医疗事故的责任，都可以拿到桌面上讨论。
以大韩医师协会为代表的反对声批评政府决策程序过于专断，扩招幅度决策没有经过充分而客观的评估。而事实上，自2023年年初开始，卫生官员就和该协会的代表就增加招生一事进行了接触，只是具体数量没有达成一致。
回应反对者的诉求，政府声明扩招的学位主要分配到首尔都市圈以外，以及儿科、急诊、产科、胸外科等存在更高职业风险的科室，并承诺拨10万亿韩元来解决地域、科室收入鸿沟。
公众舆论一边倒支持政府。根据国家卫生和医学联盟（National Health and Medical Union）于2023年12月17日发布的调查，在1000多名18岁及以上的成年人中，有89%的受访者支持扩招；认为需要缓解基本医务科短缺的比例更是高达94%。盖洛普今年2月16日公布的民调结果也显示，赞成医学院扩招意见的占76%。
来自首尔的医疗设备进口商全容辉支持政府的扩招措施，并预计罢工事件持续不会超过两三周。他告诉界面新闻，“希望医疗界尽快恢复秩序，这样我们才可以继续开展业务。”
朴光海进一步分析到，出身司法系统的尹锡悦性格“很轴”，最有可能借机把计划推行到底。
年轻时候的尹锡悦曾尝试9次才通过司法考试。2017年5月文在寅上台后，尹锡悦被提拔为首尔中央地方检察厅厅长，负责涉朴槿惠和李明博等前领导人的案件，仅两年后又被提拔为检察总长。2年前的总统大选期间，62岁的尹锡悦在保守倾向明显的60岁以上年龄层中拥有较大优势。
首尔居民“字典”则认为，不排除尹锡悦政府为了选举更快处理罢工事件。
韩国将于4月10日举行国会选举。民调机构Real Meter面向1002名选民进行的民调显示，尹锡悦所属执政党国民力量党支持率为43.5%，最大在野党共同民主党为39.5%。共同民主党还因党内初选问题于近日闹起内讧。事态正朝着对国民力量党有利的方向发展。
（应采访对象要求，“字典”为化名）
